Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

Перспективні лабораторні методи діагностики ІМ

1. Пряме визначення активності ЛДГ. сиворотки крові.

2. Визначення активності глікогенфосфорілази сиворотки крові і її ВВ - ізоферменту.

3. Визначення концентрації тропоміозина міокарда в сивороткі крові.

4. Визначення концентрації легких ланцюгів міозину міокарда в сивороткі крові. {B}

Маркери запальної активностіФакторами ризику у пацієнтів з ГКС є підвищення рівня фібриногену та С-реактивного протеїну, проте ці дані підтверджені не в усіх дослідженнях. Наприклад, у дослідженні ТІМІ ІІІ (1996) встановлено, що гіперфібриногенемія асоціювалася з більшою частотою епізодів ішемії під час перебування пацієнтів у клініці; натомість, не спостерігали зв’язку з частотою смерті або ІМ під час спостереження протягом 42 діб. Проте у дослідженні FRISC (1997) виявлено, що підвищення рівня фібриногену асоціювалося зі зростанням ризику смерті і/або виникнення ІМ під час коротко- та довгострокового спостереження. Причому, прогностичне значення фібриногенемії не залежало від змін ЕКГ чи рівня тропоніну. Прогностичне значення підвищення рівня С-реактивного протеїну було найбільшим у пацієнтів з ознаками ушкодження міокарда.

Зв’язок між підвищенням утворення тромбіну і частотою несприятливого виходу у пацієнтів з нестабільною стенокардією встановлений у деяких, але не в усіх дослідженнях. З виникненням венозного тромбозу асоційовані такі зміни антикоагулянтної системи, як дефіцит протеїну С, протеїну S, антитромбіну. Проте ризик виникнення ГКС не пов’язаний із жодним із цих факторів. У цілому у популяції та у пацієнтів із нестабільною стенокардією ризик майбутніх коронарних подій був вищим при зменшенні фібринолітичної здатності крові. Втім, проведено лише кілька великих досліджень фібринолітичної активності та її зв’язку з гострофазовими протеїнами у пацієнтів при дестабілізації перебігу ІХС. Зараз не рекомендують досліджувати маркери гемостазу для стратифікації ризику чи вибору індивідуалізованого лікування при дестабілізації перебігу ІХС. {C}

{C} Електрокардіографія

ЕКГ – найважливіший метод не лише для встановлення діагнозу, а й для прогностичної оцінки. У хворих із депресією сегмента ST ризик подальших серцевих подій вищий, ніж у пацієнтів без змін ЕКГ під час госпіталізації. Результати деяких досліджень породжують сумніви щодо прогностичного значення ізольованої інверсії зубця Т. Стандартна ЕКГ у спокої не відображає адекватно динамічну природу коронарного тромбозу та ішемії міокарда. Майже 66% епізодів ішемії при дестабілізації ІХС “німі”, тому з малою ймовірістю можуть бути виявлені під час реєстрації звичайної ЕКГ. Цінну інформацію можна одержати за допомогою холтерівського моніторування ЕКГ, проте моніторування здійснюють у двох-трьох відведеннях, причому результати отримують лише через кілька годин або днів після дослідження. Проспективною методикою є комп’ютеризоване моніторування ЕКГ у 12 відведеннях у режимі реального часу (on line). У 15-30% пацієнтів з дестабілізованим перебігом ІХС з’являються епізоди коливань сегмента ST, переважно депресії. У цих пацієнтів ризик подальших серцевих подій високий. Моніторування ЕКГ додає незалежну прогностичну інформацію до реєстрації ЕКГ у спокої та інших поширених клінічних параметрів. Тривале моніторування сегмента ST також дозволяє оцінити ефекти лікування на “загальний ішемічний тягар”. Наприклад, доведено, що під впливом нефракціонованого гепарину, низькомолекулярного гепарину або інгібіторів глікопротеїнових (GP) рецепторів ІІb/ІІІa зменшується частота епізодів коливань сегмента ST. {C}

Оцінка під час госпіталізації

Початкова оцінка пацієнтів, які скаржаться на біль у грудях або з іншими симптомами ймовірого серцевого ішемічного походження, включає детальне опитування, застосування фізикальних методів дослідження, особливу увагу слід приділяти наявності клапанного серцевого захворювання (аортокоронарний стеноз), гіпертрофічної кардіоміопатії, серцевої недостатності, захворювання легень. Слід зареєструвати ЕКГ і почати моніторування ЕКГ для пошуку аритмій серця. Моніторування ЕКГ у кількох відведеннях дозволяє краще виявити ішемію міокарда. При виникненні нового епізоду болю в грудях слід записати ЕКГ і порівняти її з даними після спонтанного припинення нападу або введення нітратів. Порівняння з попередньою ЕКГ дає особливо цінну інформацію у пацієнтів із супутнім серцевим захворюванням, зокрема, гіпертрофією лівого шлуночка. Лабораторне обстеження включає визначення вмісту гемоглобіну (для виявлення анемії), а також маркерів пошкодження міокарда, бажано серцевого тропоніну Т або І. {C}