Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

Необхідно відзначити, що діагностична чутливість визначення КФК - МВ і ізоформ ЛДГ залежать від використовуваного методу. Для КФК - МВ чутливість у виявленні ІМ при дослідженні ферменту за допомогою хроматографії на ДЕАЕ - сефадексі і методом електрофорезу в агарозному гелі складала 25 і 45 % у перші 8 г, через 32 г після настання ІМ, відповідно, 80 і 89 %. Електрофоретичний метод визначення ізоформ ЛДГ є найбільш чуттєвим і інформативної. {B}

Сучасна діагностична тест-програма:

Наприкінці 80-х років у клінічній біохімії відбулася подія, що без сумніву могла бути віднесене до сенсаційного - у крові хворих ГІМ були виявлені скорочувальні білки - тропоніни (Тн).{A}

Кардіоспецифічний тропонін Т (Тн) - поліпептид, що входить до складу міофібрил кардіоміоцитів і руйнування, що є маркером, клітин [4, 14, 18].

У крові здорових людей рівень Тн не перевищує 0.2 – 0.5 мкг/л; вміст, що перевищує нормальні величини, свідчить про поразку серцевого м'яза. Розвиток гострого ІМ супроводжується великим руйнуванням кардіоміоцитів і значним викидом у кров Тн, рівень якого може підвищуватися в 20 - 400 разів. Кількість Тн у крові збільшується пропорційно поширенності і глибині ІМ і виявляється вже через 3 – 4г після початки болючого приступу. Максимальний рівень Тн визначається на 3 - 4 добу, протягом тижня вміст його залишається високим, а потім поступово знижується, залишаючись підвищеним до 10 - 18 дня. Специфічність визначення Тн у крові при гострому ІМ досягає 90 - 100 % і перевершує специфічність для КФК, ЛДГ, міоглобіну, наближаючись до таких, як легкі і важкі ланцюги міозину, фракції КФК - МВ.

Інтервал абсолютної діагностичної чутливості при ІМ для Тн складає 125 - 129 г, для КФК і ЛДГ - 22 і 70 г, відповідно. Рівень важких ланцюгів міозину починає підвищуватися тільки із середини 2ої доби, перевищуючи вихідні значення в 5 - 6 разів, і знижується через тиждень після виникнення гострого ІМ. {B}

З тих пір по проблемі діагностичної значимості Тн-І і Тн-Т, а також по методичних проблемах їхнього визначення в сивороткі крові опублікована величезна кількість робіт. В даний час ці маркери є основними в сучасному діагностичному меню ведучих медичних центрів (табл.1) і використовуються в діагностиці й оцінці не тільки ГІМ, але і при "неінфарктних" ушкодженнях серцевого м'яза [6]. Інтерпретація результатів змін у сиворотковій концентрації Тн- І та Тн-Т вийшла за рамки їхнього діагностичного розгляду при ГІМ, фактично змінивши багато традиційних уявлень кардіологів про патогенез і клінічний прояв ІХС, ряду інших серцево-судинних захворювань, ушкоджень міокарда при деяких "некардіальних" станах і захворюваннях.{A}

{C} Біохімічні маркери ушкодження міокардаЗ маркерів некрозу міокарда перевагу надають серцевому тропоніну Т або тропоніну І, які більш специфічні та надійні за цих умов, ніж традиційні серцеві ферменти, зокрема КФК або МВ-КФК. Підвищення активності тропоніну Т або тропоніну І свідчить про некроз клітин міокарда. За наявності ознак ішемії міокарда (біль у грудях, зміни сегмента ST) ці зміни розцінюють як ознаки ІМ. Визначення КФК і МВ-КФК менш специфічне, і активність цих ферментів у нормі та за наявності захворювання може збігатися. Визначення вмісту міокардіальних ізоформ тропонінів дозволяє усунути ці недоліки. Комплекс тропоніну формується трьома різними структурними протеїнами (тропініни І, С і Т). Серцеві ізоформи всіх трьох тропонінів кодуються різними генами, їх можна відрізнити за допомогою моноклональних антитіл, які розпізнають певну послідовність амінокислот. Серцеві ізоформи тропоніну Т та І існують тільки в кардіоміоцитах. Відтак, виявлення серцевого тропоніну Т або тропоніну І специфічне для ушкодження міокарда, що дозволяє вважати ці маркери новим золотим стандартом діагностики. За умови хибнопозитивного підвищення вмісту МВ-КФК, наприклад, при травмі скелетних м’язів, дослідження тропонінів дозволяє виявити будь-яке пошкодження серця. У пацієнтів з ІМ початкове збільшення концентрації тропонінів у периферичній крові спостерігають через 3-4 год, що зумовлене їх вивільненням із депо в цитозолі, а персистуюча елевація утримується протягом майже 2 тижнів, що пов’язане з протеолізом контрактильного апарата. Високопропорційне підвищення рівня тропонінів, на відміну від низької його концентрації у плазмі у здорових осіб, дозволяє виявляти ушкодження міокарда майже у 33% пацієнтів, яких госпіталізують з ознаками нестабільної стенокардії, навіть без елевації МВ-КФК.

Щоб довести або виключити пошкодження міокарда, протягом перших 6-12 год після госпіталізації або після будь-яких наступних епізодів сильного болю в грудях необхідно повторно визначати активність ферментів у крові. Зміни в часі різних маркерів некрозу міокарда наведені на рис. 1. Міоглобін – відносно ранній маркер, тоді як елевація рівня МВ-КФК або тропоніну з’являється пізніше. Концентрація тропоніну підвищена протягом 1-2 тиж, що може ускладнити діагностику ГКС у пацієнтів з нещодавно перенесеним ІМ.