Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

Рис. 5. Рекомендована стратегія ведення пацієнтів з ГКС. Пацієнти з високим ризиком прогресування нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда або смерті

До групи високого ризику належать пацієнти:

А) З повторною ішемією (повторними епізодами болю в грудях або динамічними змінами сегмента ST, зокрема, депресією сегмента ST або минущою його елевацією).

В) З підвищеним рівнем тропоніну.

С) З нестабільними показниками гемодинаміки протягом періоду спостереження.

Д) З тяжкими порушеннями ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків).

Е) З ранньою постінфарктною НС.

У цих пацієнтів рекомендують таку стратегію.

1. Призначення блокатора рецепторів GP IIb/IIIa. Під час підготовки до виконання ангіографії слід продовжувати введення гепарину. Блокатор рецепторів GP IIb/IIIa призначають протягом 12 (абсиксимаб) або 24 (тирофібан, ептифібатид) год після виконання ангіопластики.

2. Коронарну ангіографію слід проводити під час першої госпіталізації та якомога раніше у пацієнтів з тяжкими аритміями, нестабільністю показників гемодинаміки після ІМ, при НС, після здійсненого раніше АКШ. За наявності пошкоджень, анатомія яких дозволяє виконати реваскуляризацію міокарда, після ретельної оцінки поширеності абоособливостей пошкодження обирають найбільш адекватну процедуру. Загалом, рекомендації щодо вибору процедури реваскуляризації при НС аналогічні таким при виборі процедур вибіркової реваскуляризації. Якщо вирішують виконувати ангіопластику зі стентуванням, або без нього, можна здійснювати негайно після ангіографії. У пацієнтів з ураженням однієї ВА методом першого вибору є черезшкірне втручання на “причинній” судині, зі стенозом стовбура лівої ВА або ураженням трьох ВА – АКШ. Це особливо стосується пацієнтів із дисфункцією лівого шлуночка, за відсутності тяжких супутніх захворювань, які є протипоказаннями до виконання хірургічного втручання. При ураженні двох ВА та у деяких хворих – трьох ВА можна здійснити черезшкірне втручання або АКШ. У деяких пацієнтів обирають тактику поетапних процедур, яка передбачає негайну ангіопластику і стентування “причинного” ураження з подальшою оцінкою потреби у корекції інших пошкоджень шляхом черезшкірної процедури або АКШ.

3. Якщо реваскуляризацію вважають недоцільною, рекомендують продовжувати застосування гепарину (НМГ) протягом другого тижня.

Якщо під час ангіографії не виявляють вираженого стенозу ВА, виконання інвазивного втручання недоцільне. Слід переглянути діагноз ГКС і звернути особливу увагу на інші причини виникнення симптомів. Втім відсутність тяжкого стенозу не виключає наявності ГКС. У деяких пацієнтів під час проведення тесту з ергоновіном виявляють або виключають надмірну коронарну вазоконстрикцію.

Пацієнти з низьким ризиком швидкого прогресування нестабільної стенокардії до інфаркту міокарда або смерті

До груп низького ризику належать пацієнти:

• без повторних епізодів болю в грудях протягом періоду спостереження;

• без підвищення рівня тропоніну або інших біохімічних маркерів пошкодження міокарда;

• без депресії або елевації сегмента ST, але з негативними зубцями Т, пласкими зубцями Т або без змін на ЕКГ.У пацієнтів цих груп рекомендують призначати пероральні форми препаратів, зокрема аспірин, бета-блокатори, можливо нітрати і антагоністи кальцію. Слід розпочати проведення заходів з вторинної профілактики. Лікування НМГ можна відмінити, якщо по закінченні періоду спостереження немає змін на ЕКГ і в двох аналізах не виявлене підвищення вмісту тропоніну.