Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

Доцільність застосування нітратів при НС обгрунтована патофізіологічними міркуваннями та клінічним досвідом. У контрольованих дослідженнях не отримані дані, які б свідчили про оптимальну інтенсивність або тривалість терапії. Сприятливий ефект нітратів та інших класів препаратів, наприклад, сиднонімінів, пов’язаний з їх впливом на периферичний та коронарний кровообіг. Терапевтична дія нітратів визначається передусім ефектом венодилатації, зменшенням перед навантаженням та кінцево-діастолічного об’єму лівого шлуночка, що зумовлює зменшення споживання кисню міокардом. Крім того, нітрати розширюють інтактні та атеросклеротичні змінені вінцеві артерії (ВА), збільшують коронарний колатеральний кровоток, пригнічують агресію тромбоцитів.

Дослідження ефективності нітратів при НС малі за обсягом і вимагають лише спостереження. Не проведені рандомізовані плацебо-контрольовані дослідження, в яких був би доведений сприятливий ефект препаратів цього класу щодо зменшення тяжкості та частоти несприятливих серцевих подій, а також відмінності різних способів введення нітратів (внутрішньовенного, всередину, букального) щодо зменшення вираженості клінічних симптомів НС.

У пацієнтів з ГКС, яким показане лікування у стаціонарі, за відсутності протипоказань слід розглянути необхідність внутрішньовенного введення нітратів (рівень доказів С). Дозу потрібно титрувати до зникнення симптомів або до появи побічних реакцій (особливо головного болю та гіпотензії). Тривале застосування нітратів обмежене за наявності феномену толерантності, який залежить від призначеної дози та тривалості лікування.

Після досягнення клінічного ефекту внутрішньовенне введення нітратів замінюють іншими методами непарентерального введення з достатніми інтервалами між прийманням препарату. Інший можливий шлях пов’язаний із застосуванням нітратоподібних засобів (сиднонімінів, агоністів калієвих каналів).

Блокатори кальцієвих каналів

Блокатори кальцієвих каналів (БКФК) – вазодилатуючі препарати. Крім того, вони безпосередньо впливають на передсердно-шлуночкове проведення імпульсів і частоту скорочень серця. За хімічною структурою і фармакологічними ефектами розрізняють підкласи БКФК: дигідропіридини (похідні ніфедипіну), бензотіазепіни (похідні дилтіазему) і фенілалкіламіни (похідні верапамілу). Препаратам кожного підкласу притаманна своя вазодилатуюча дія, здатність пригнічувати скоротливу функцію міокарда, сповільнювати передсердно-шлуночкове проведення імпульсів. Атріовентрикулярну блокаду можуть спричиняти фенілалкіламіни. Ніфедипін і амлодипін зумовлюють найбільш виражену дилатацію периферичних артерій, дилтіазем має найслабший вазодилатуючий ефект. Препарати всіх підкласів забезпечують подібну коронарну вазодилатацію.У кількох рандомізованих клінічних дослідженнях встановлено, що БКФК загалом ефективні щодо зменшення вираженості симптомів НС, причому їх ефект подібний до такого бета-блокаторів. При порівнянні ефективності ніфедипіну та метопрололу встановлено, що при застосуванні ніфедипіну є тенденція до збільшення ризику виникнення ІМ або відновлення стенокардії порівняно з ефектом плацебо; при використанні метопрололу або двох препаратів частота цих подій зменшувалася. В одному дослідженні пацієнтам з НС протягом 51 тиж після виписки зі стаціонару призначали бета-блокатори або дилтіазем. Під впливом дилтіазему невірогідно збільшувався ризик смерті (33 проти 20%) у групі бета-блокаторів і частота повторної госпіталізації (рівень ризику 1,4).

За даними мета-аналізу ефекту БКФК у пацієнтів з НС, ці препарати не запобігають виникненню гострого ІМ і не зменшують смертність. Зокрема, при застосуванні ніфедипіну короткої дії спостерігали дозозалежний негативний вплив на смертність у пацієнтів з ІХС. З іншого боку, існують докази захисного впливу дилтіазему та верапамілу при ІМ без елевації сегмента ST.

БКФК забезпечують зменшення вираженості симптомів у пацієнтів, які вже не застосовують нітрати і бета-блокатори; їх доцільно призначати деяким пацієнтам, у яких є протипоказання до використання бета-блокаторів, а також із варіантною стенокардією (рівень доказів В і С). Ніфедипін та інші дигідропіридини не слід застосовувати без супутнього призначення бета-блокаторів. Препарати з групи БКФК не призначають при вираженій дисфункції лівого шлуночка або порушеннях передсердно-шлуночкового проведення імпульсів.

Антитромбінові препарати

Внутрішньокоронарний тромбоз відіграє суттєву роль у патогенезі ГКС. Тромб складається з фібрину і тромбоцитів. Запобігти формуванню тромба і сприяти його розчиненню можуть препарати таких груп: