Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

• інгібітори тромбіну: прямі (гірудин) і непрямі (нефракціонований гепарин, НМГ);

• антитромбоцитарні засоби (аспірин, тиклопідин, блокатори GP рецепторів ІІb/ІІІа);

• фібринолітичні засоби.

Гепарин і низькомолекулярний гепарин

У попередіх рекомендаціях з лікування НС та ІМ без елевації сегмента ST нефракціонований гепарин визнаний засобом вибору при проведенні антитромбінової терапії. Втім, докази ефективності застосування нефракціонованого гепарину менш переконливі, ніж інших стратегій лікування. Проте у клінічній практиці підтримання терапевтичного антитромбінового контролю складне через непередбачуваний ступінь зв’язування гепарину з протеїнами плазми. Крім того, гепарин має обмежену ефективність у ситуаціях, коли тромбін багатий на тромбоцити та пов’язаний із згустками.

За відсутності аспірину при застосуванні гепарину частота виникнення рефрактерної стенокардії, ІМ і смерті нижча порівняно з такою при використанні плацебо (зменшення ризику на 29%), при призначенні аспірину ризик цих подій зменшився на 56%. При застосуванні аспірину у поєднанні з гепарином не виявлений більший захисний ефект, ніж при ізольованому призначенні аспірину. Початковий захисний ефект гепарину втрачався після припинення терапії (феномен рикошету). Відповідно, немає доказів стійкого захисного ефекту гепарину.

За даними мета-аналізу, при застосуванні гепарину на доповнення аспірину у пацієнтів із НС співвідношення ризику становило 0,67, довірчий інтервал від 0,44 до 1,02 (рівень доказів А). Ці результати не дозволяють впевнено стверджувати про доцільність призначення гепарину на доповнення до аспірину. Втім великих за обсягом досліджень не було. Проте у клінічних настановах рекомендують застосовувати стратегію поєднаного призначення нефракціонованого гепарину і аспірину, що можна розцінювати як екстраполяцію існуючих доказів.

Порівняно з нефракціонованим гепарином НМГ характеризуються посиленою активністю щодо фактора Ха. Крім того, НМГ менш чутливі до тромбоцитарного фактора 4 і мають більш передбачуваний антикоагулянтний ефект, меншу ймовірість виникнення тромбоцитопенії. Ці препарати можна призначати підшкірно, виходячи з дози, яка залежить від маси тіла пацієнта; при цьому не потрібний лабораторний контроль. Доступні НМГ мають подібну активність у запобіганні та лікуванні венозного тромбозу, незважаючи на деякі відмінності їх фармакологічної структури. У кількох клінічних дослідженнях порівнювали ефективність НМГ, плацебо та нефракціонованого гепарину.

Корекція ускладнень антитромбінової терапії, пов’язаних з кровотечею

При незначній кровотечі, як правило, достатньо припинити введення антитромбінових засобів. При вираженій кровотечі, зокрема, блювоті кров’ю, мелені або внутрішньочеревному крововиливу, вводять антагоністи гепарину, проте при цьому збільшується ризик виникнення рикошетного тромботичного феномену. Антикоагулянтні та геморагічні ефекти нефракціонованого гепарину коригують за допомогою протаміну сульфату в еквімолярній концентрації. Протамін нейтралізує активність проти фактора ІІа, але лише частково нейтралізує анти- Ха факторну активність НМГ.

Антитромбоцитарні засобиАспірин

Ацетилсаліцилова кислота пригнічує циклооксинегназу-1 і блокує формування тромбоксану А2. У такий спосіб блокується агрегація тромбоцитів, індукована через цей шлях. У рандомізованих дослідженнях встановлено, що аспірин зменшує ризик смерті або ІМ у пацієнтів з НС. Дози препарату від 75 до 325 мг на добу. Крім короткочасного ефекту, аспірин забезпечує поліпшення прогнозу при тривалому застосуванні. Побічні реакції травлення при призначенні у низьких дозах виявляють відносно нечасто. Інколи при застосуванні аспірину виникають алергія, активна пептична виразка, локальна кровотеча або геморагічний діатез. Зважаючи на це, аспірин призначають усім пацієнтам при припущенні про наявність ГКС за відсутності протипоказань (рівень доказів А).

Антагоністи рецепторів аденозинфосфату: тієнопіридини

Тиклопідин та його дериват клопідогрель – інгібітори аденозинфосфату, які забезпечують агрегацію тромбоцитів. У 562 пацієнтів з НС або ІМ без зубця Q рандомізовано застосовували тиклопідин у дозі 250 мг двічі на день або стандартне лікування (без аспірину або гепарину). Через 15 діб відмінності не виявлені, проте через 6 міс істотно (з 13,6 до 7,3%) зменшився ризик смерті та виникнення ІМ (Р=0,01). Отже, тиклопідин можна вважати альтернативним терапевтичним засобом у пацієнтів, які не переносять аспірин. Проте нерідко виникають проблеми переносності цього препарату, переважно розлади травлення або алергічні реакції. Крім того, можуть виникати нейтропенія або тромбоцитопенія, тому необхідне ретельне моніторування кількості лейкоцитів і тромбоцитів.