Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

Тромб, який формується у місці розриву бляшки, може ділитися на невеликі фрагменти, які мігрують разом із кров’ю і спричиняють оклюзію артеріол і капілярів. Ці тромбоцитарні емболи є причиною утворення невеликих осередків некрозу (мінімальне пошкодження міокарда, малий інфаркт) за відсутності оклюзії епікардіальної вінцевої артерії.

Вазоконстрикція

Багатий на тромбоцити тромб виділяє вазоконстрикторні субстанції, такі як серотонін і тромбоксан А2. Це зумовлює вазоконстрикцію у місці розриву бляшки або у мікроциркулярному руслі. Описаний ефект є домінуючим фактором варіантної стенокардії Принцметала, що характеризується минущим, раптовим звуженням сегмента вінцевої артерії без попереднього підвищення потреби міокарда в кисні. Ці епізоди гострої трансмуральної ішемії провокуються локалізованим коронарним вазоспазмом, який зумовлює значне звуження або оклюзію однієї великої епікардіальної вінцевої артерії чи більше.

Міокард

За даними патологоанатомічних досліджень у пацієнтів з ГКС без персистуючої елевації сегмента ST виявлені різні зміни в ділянці міокарда, яка постачається ураженою судиною. При нестабільній стенокардії міокард може бути незміненим або виявляють некроз різного ступеня вираженості (ІМ). У деяких пацієнтів виявляють ділянки некрозу клітин у міокарді, що зумовлене повторними епізодами емболізації. Такі обмежені ділянки некрозу часто не вдається виявити за допомогою звичайного визначення КФК або МВ-КФК. Нещодавно було запропоноване дослідження серцевого тропоніну Т і тропоніну І. Це високочутливі та високоспецифічні маркери некрозу міокарда, які стали методами вибору у діагностиці ГКС. Підвищення рівня серцевого тропоніну за відсутності елевації МВ-КФК розцінюють як мінімальне пошкодження міокарда. Ця концепція заслуговує на увагу, оскільки такі клінічні випадки ГКС мають несприятливі наслідки. {C}

5 Перебіг – клінічна картина

5.a Клінічні ознаки

{C} СкаргиКлінічні ознаки ГКС різноманітні. Класичні риси типового ішемічного серцевого болю добре відомі. Виділяють кілька варіантів клінічного перебігу: тривалий (понад 20 хв) ангінозний біль у спокої, виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (ІІІ функціональний клас за класифікацією Канадського товариства з серцево-судинних захворювань) або недавня дестабілізація попередньо стабільної стенокардії з ознаками принаймні ІІІ функціонального класу (прогресуюча стенокардія). Тривалий біль спостерігають у 80% пацієнтів, тоді як de novo чи прогресуючу стенокардію – у 20%. Поширені атипові варіанти перебігу ГКС, які частіше спостерігають у молодих (25-40 років) та літніх (старше 75 років) пацієнтів, хворих на цукровий діабет, та жінок. До атипових проявів нестабільної стенокардії належать біль переважно у спокої, біль у надчеревній ділянці, розлади травлення, пульсуючий біль у грудях, біль з деякими рисами плевриту, прогресування задишки. В багатоцентрованому дослідженні гостру ішемію міокарда діагностували у 22% пацієнтів, яких госпіталізували до відділення невідкладної допомоги зі значним або пульсуючим болем у грудях, у 13% – з болем типу плевриту і лише у 7% пацієнтів, у яких біль у грудях виникав лише під час пальпації. Крім того, варіантну стенокардію, яка є різновидом нестабільної стенокардії, часто не діагностують під час госпіталізації. {C}

Фізикальні дослідження

Під час фізикального обстеження, яке включає огляд грудної стінки, аускультацію, визначення частоти скорочень серця й артеріального тиску, часто не виявляють патологічних змін. Мета обстеження – виключити наявність некардіальних причин болю в грудях, можливість неішемічних серцевих розладів (перикардит, клапанні захворювання), потенціально сприяючих екстракардіальних факторів, пневмотораксу і, нарешті, ознак гемодинамічної нестабільності та дисфункції лівого шлуночка. {C}

5.bМетоди обстеження

ПРИБЛИЗНИЙ ПЕРЕЛІК ЛАБОРАТОРНИХ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ХВОРИХ В КЛІНІЦІ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ

Кожному пацієнтові, який вперше звернувся в поліклініку або поступив до стаціонару: