Інфаркт міокарда (біохімічні маркери)

Дослідження, виконані протягом останніх десятиліть, дозволили уявити і значною мірою розкрити складні механізми виникнення ГКС. ГКС зумовлені гострим або підгострим первинним зменшенням постачання міокарда киснем внаслідок розриву атеросклеротичної бляшки, асоційованого з тромбозом, вазоконстрикцією та мікроемболізацією.

Розрив бляшки та ерозія

Доведено, що атеросклероз – це не поступовий, лінійний процес, а, скоріше, захворювання з фазами стабільності та нестабільності. Раптові та непередбачувані зміни симптомів, очевидно, пов’язані з розривом бляшки. Бляшки, схильні до розриву, мають велике ліпідне ядро, низьку щільність гладком’язових клітин, високу щільність макрофагів, тонку фіброзну капсулу з дезорганізованого колагену, а також високу концентрацію тканинного фактора. Ліпідне ядро формує клітинну масу всередині колагенового матриксу бляшки. Після загибелі тканинних базофілів ліпідне ядро може створюватися шляхом активного розчинення колагену за допомогою металопротеїназ, а не тільки шляхом пасивного накопичення. В ліпідному ядрі бляшок, схильних до розриву, виявляють високий вміст ефірів холестерину із значною часткою поліненасичених жирних кислот. На межових ділянках розірваних бляшок частка поліненасичених жирних кислот менша порівняно з такою в центрі. Відносна пропорція різних жирних кислот впливає на локальне формування тромбоцитарних згустків і тромба.

Розрив бляшки може бути наслідком поєднання різних факторів.

Активний розрив ймовірно пов’язаний із секрецією протеолітичних ферментів макрофагами, які можуть послабити фіброзну бляшку; пасивний розрив – з фізичними силами, що діють у найслабшій ділянці фіброзної бляшки, яка загалом є її найтоншою частиною, у місці сполучення бляшки і прилеглої неушкодженої стінки. Уразливість бляшки залежить від кругового напруження стінки, розміщення, розмірів та вмісту ліпідного ядра, а також впливу потоку крові на поверхню бляшки. Крім розриву бляшки, одним із провідних механізмів патогенезу ГКС є ерозія бляшки, яку частіше спостерігають у жінок. При гострій коронарній смерті її виявляють у 40, при гострому ІМ – у 25% хворих. Для розриву бляшки ці показники становлять відповідно 37% – у жінок і 18% – у чоловіків. Якщо виникає ерозія, тромб прилягає до поверхні бляшки, а коли бляшка розривається, тромб залучає глибші шари бляшки, аж до ліпідного ядра; коли така ситуація не коригується відповідними структурними змінами, це сприяє росту та швидкому прогресуванню атеросклеротичної бляшки.

ЗапаленняФіброзна оболонка має високий вміст колагену типу І, що дозволяє витримувати без розриву значне розтягнення стінки судин. Втім це динамічна структура, в якій постійно підтримується рівновага між синтезом колагену, модульованим факторами росту та його розпадом під впливом металопротеаз, які походять з активованих макрофагів. Крім того, послабленню тканини фіброзної оболонки та розриву бляшки сприяє апоптоз гладком’язових клітин. У патологоанатомічних дослідженнях постійно виявляли інфільтрацію макрофагами: частка макрофагів у 6-9 разів більша у розірваних, ніж у стабільних бляшках. Припускають, що ці клітини виробляють металопротеази, які розчиняють позаклітинний матрикс. In vitro макрофаги індукують розпад колагену, отриманого з фіброзних оболонок, а інгібітори металопротеаз можуть блокувати цей процес. Присутність макрофагів свідчить про наявність запалення, при цьому у місці розриву бляшки виявляють також активовані Т-лімфоцити. Т-лімфоцити виділяють різні цитокіни, що активують макрофаги та сприяють проліферації гладком’язових клітин. Крім того, по краях бляшки містяться мастоцити.

У 40% нестабільних бляшок, отриманих під час атеректомії, виявляють гіперплазію неоінтими. Її описують як вільну фіброзну тканину з надмірним вмістом позаклітинного матриксу. Гіперплазії сприяють фактори запалення і росту, що надходять з клітин, тромбів або гладком’язових клітин.

Тромбоз

Тромбоз індукується у місці розриву або ерозії бляшки. Він може спричинити швидкі зміни залежно від вираженості стенозу, субтотальну або тотальну оклюзію судини. Тромб, який зумовлює виникнення нестабільної стенокардії, має багато тромбоцитів. Наповнене ліпідами ядро, яке відкривається після розриву бляшки, високотромбогенне, концентрація тканинного фактора в ньому вища, ніж в інших компонентів бляшки. Більше того, встановлений сильний зв’язок між активністю тканинного фактора та наявністю макрофагів. Системна прокоагулянтна активність моноцитів при нестабільній стенокардії підвищується. Можуть залучатися також інші фактори, що сприяють коагуляції; в утворенні тромба беруть участь гіперхолестеринемія, фібриноген, порушення фібринолізу та інфекція. Минущі епізоди оклюзії або субтотальної оклюзії судин та асоційовані з цим минущі симптоми, а також зміни ЕКГ можна пояснити виникненням спонтанного тромболізису.