Історія хвороби: Гіпертонічна хвороба

На прицільній рентгенограмі органів грудної порожнини в передній прямій прекції серце займає типове розташування, горизонтальне положення, спостерігається синдром аортальної форми серця.Серце асиметрично збільшене, подовження і вибухання четвертого лівого контура і вихід за середньоключичну лінію, довжина сегмента лівого шлуночка 10 см і діаметром 12 см , талія серця виражена. Кардіоторакальний індекс 51%.Серце гомогенної однорідної структури.Змін зі сторони легеневого малюнку , кореня легень, грудної клітки не виявлено.Легеневі поля в нормі.

Заключення: гіпертрофія лівого шлуночка.

9. Консультація лікаря окуліста

При огляді очного дна відмічається чітке звуження просвіту артерій і артеріол; помірне потовщення їх стінок.Вени звивисті і розширені, відмічається стискання вен ущільненими артеріолами.( Симптом Салюса-Гунна).

Заключення: гіпертензивна ангіоретинопатія II ст.

ЩОДЕННИК

(DECURSUSMORBI)

5.04.2000р.

Хворого турбують періодичні недовгтривалі головні болі в потиличній ділянці; задишка при фізичному навантаженні, що проходить в стані спокою, загально слабкість.

Об’єктивно: стан хворого задовільний, сон спокійний, апетит звичайний.Температура тіла 36,7о.Шкірні покриви блідо-рожеві.Пульс 85/хв, синхронний, ритмічний, підвищенного напруження і наповнення,задовільної висоти і форми. АТ 175/100 мм.рт.ст.Діяльність серця ритмічна, акцент II тону над аортою, прослуховується систолічний шум над верхівкою.Над легенями дихання везикулярне.Живіт м’який , неболючий.Фізіологічні відправленя в нормі. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Призначення:

-- Палатний режим

--Дієта №10

--ЛФК

16.04.2000р.

ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ

(DIAGNOSIS TERMINALIS)

На основі скарг хворого( на помірні періодичні , недовготривалі головні болі в потиличній ділянці; задишку при фізичному навантаженні,що проходить в стані спокою; утримання протягом останніх 2 місяців підвищенного артеріального тиску до 180/100---190/110мм.рт.ст.); виходячи з данних історії захворювання ( хворіє 5 років , повільнопрогресуючий перебіг без загострень; захворювання почалося з безсоння, важкості в голові; з1998 року з’явились періодичні головні болі в потиличній ділянці, які пізніше посилились, серцебиття, головокружіння, задишка при фізичному навантаженні змішаного характеру; в 1999 році з’явились періодичні, ниючі , недовготривалі болі в ділянці серця , які виникали при підвищенні артеріальньго тиску ), обтяженого сімейного анамнезу (по бятьківській лінії схильність до підвищення артеріального тиску), беручи до уваги данні об’єктивного обстеження ( пульс підвищенного напруження і наповнення ; верхівковий поштовх розлитий, високий, посилений резистентний, шириною 2,5 см; ліва межа відносної і абсолютної серцевої тупості зміщенна вліво; поперечник відносної тупості серця 14,5 см;при аускультації послаблення I тону над верхівкою і в точці Боткіна, акцент II тону над аортою,систолічний шум над верхівкою і над аортою; АТ 180/105мм.рт.ст.; ослабленний зір) а також данні лабораторних, інструментальних методів дослідження і заключення лікарів консультантів :