Коронарна ангіопластика та стентування в лікуванні ішемічної хвороби серця

Тепер докладніше познайомимося з етапами розвитку методики коронарографії Для цього знову повернемося на три десятиліття в минуле.Уперше неселективне контрастування вінцевих артерій людини було зроблено Guiielrno і Guttadauro за допомогою пункційної аортографії висхідного відділу аорти в 1945 році. При цьому, була вперше отримана ангіографічна картина нормальних і патологічно змінених вінцевих артерій. Однак швидке виведення рентгенконтрастної речовини з аорти (унаслідок високої швидкості кровотоку) і недосконалі методи кінорентгенографії виявилися серйозною перешкодою на шляху одержання прийнятної якості зображення. У літературі кінця 40-х і почала 50-х років було опубліковано багато робіт присвячених цій проблемі. Однак, у переважній більшості випадків, метод неселективного контрастування не дозволяв вірогідно оцінити ступінь морфологічних змін середніх і дистальних відділів коронарних артерій. З огляду на, що коронарний кровотік відбувається в основному в діастолу, був запропонований метод уведення ренгеноконтрастної речовини за допомогою електроінжектора, синхронізованого із серцевим ритмом. Це трохи поліпшило якість одержуваної картини, однак не могло вважатися задовільним. Один з методів неселективного контрастування був запропонований Arnulf і Chacornac, що спостерігали туге заповнення коронарних артерій контрастною речовиною в експерименті в собаки під час асистолії викликаною реакцією на анестезію. З цією метою дослідники запропонували використовувати ацетилхолін. Відновлення серцевої діяльності наставало самостійно, а у випадку затримки, використовувався атропін. В експерименті на собаках Lehman і співавт. дуже успішно використовували дану методику, одержуючи при цьому коронарограми прийнятної якості. Інтракоронарне введення ацетилхоліну використовується і в даний час для вивчення ступеня ендотеліальної дисфункції і виявлення вазоспастичної стенокардії.

Ще одна методика неселективної коронарографії була запропонована Boerema і Bickman: автори викликали тампонаду верхньої порожньої вени шляхом підвищення інтрабронхіального тиску, що приводило до зменшення наповнення правого шлуночка, і, як наслідок, до різкого зменшення серцевого викиду й уповільненню коронарного кровотоку. Це давало можливість одержувати гарне контрастування коронарних артерій на всьому протязі навіть при неселективному введенні контрасту. Дана методика була стандартизована Nordenstrom і застосовувалася в клінічній практиці на початку 60-х. Були й інші рішення, наприклад Dotter і Fnsche використовували двухпросвітний балонний катетер, которий роздувався у висхідній аорті приводячи до її неповної оклюзії вище коронарних синусів, а контрастна речовина вводилася по основному просвіту нижче балона, безпосередньо в надклапанний простір. Процедура виконувалася під загальним наркозом через виділену хірургічним шляхом плечову артерію. Gensmi і співавт. для поліпшення методики використовували окклюзуючий інтрааортальний двухпросвітний балон у комбінації з введенням ацетилхоліну або з підвищенням інтрабронхіального тиску.

Bellman і колеги запропонували катетер для неселективної коронарографії. Дистальний кінець катетера складався в петлю по периметрі ампули аорти в надклапанному просторі і мав серію бічних отворів, що дозволяли вводити контрастна речовина в безпосередній близькості від усть коронарних артерій, домагаючись при цьому задовільного їхнього заповнення. Williams і співавтори застосовували цю техніку у своїй клінічній роботі. У 1958 році Mason Sones, що працював у Клівленді почав використовувати у своїй роботі електронне й оптичне посилення зображення і високошвидкісну ренгенокінографію. У 1959 році під час планової аортографії в пацієнта з аортальною вадою Sones необережно ввів селективно (в устя) правої коронарної артерії близько 40 мл 90% розчину гіпака (Hypaque). При цьому замість очікуваної фібриляції, у пацієнта розвилася короткочасна асистолія, що перейшла в синусову брадикардію. Ніяких реанімаційних заходів, крім покашлювання самого пацієнта, не треба було. У результаті цієї неприємної оргішності:, дослідники одержали туге заповнення правої коронарної артерії контрастною речовиною і, як наслідок, - безпрецедентне по якості зображення. Оправившись від шоку, логічно міркуючи, Sones прийшов до висновку, що селективне інтракоронарне введення контрастної речовини в меншій дозі повинне бути досить безпечно і, одночасно, значно інформативніше неселективного контрастування. Тоді Sones and Shirey розробили відомий кожному інтервенційному кардіологу катетер для селективної катетеризації коронарних артерій. Тіло катетера було досить твердим, що полегшувало процес обертання (керування), а дистальний кінець звужувався, полегшуючи формування петлі в надклапанному просторі. Використовуючи нову методику селективної коронарографії, автори продемонстрували її безпеку, а якість візуалізації сталася золотим стандартом у діагностиці коронарної патології.

У 1966 році Schoonmaker і King, узявши за основу катетер Sones, стандартизували й описали методику однокатетерної чрезшкірної селективної коронароангіографії.ДО 1967 року Melvin Judkins, Kurt Amplatz і співавт. застосували катетери з новою цільовою конфігурацією, що буквально шукали устя лівої і правої коронарних артерій.

Таким чином, наприкінці 1960-х років, впровадження в клінічну практику селективної коронарографії v дало поштовх розвитку коронарної хірургії (В.И. Колесов, Favaloro, Green). У 1970 році Abele, Bentoff і Myler розробили катетер і дилятатор для периферичної ангіопластики, що пізніше стане для Gruentzig прототипом його балонного катетера.