Діагностика та лікування нейрофіброматозу
Пiсля визначення типу нейрофiброматозу та його клiнiчної форми необхiдно чiтко вказати конкретнi клiнiчнi прояви ураження з боку нервової системи, шкiри, кiсток, очей та iнших органiв чи систем. Таким чином, основою запропонованої класифiкацiї є послiдовний подiл нейрофiброматозу за типами, клiнiчними формами з урахуванням переважного ураження певних органiв та/чи систем iз вiдповiдним чiтким клiнiчним формулюванням. За наведеною схемою пропонуємо приклади формулювання дiагнозiв:
- нейрофіброматоз, 1-й тип, периферична форма. Пухлина лiктьового нерва в середнiй третинi лiвого передплiччя. Правобiчний сколiоз;
- нейрофiброматоз, 1-й тип, вiсцеральна форма. Пухлина заочеревинного простору. Множиннi пухлини шкiри. Лiвобiчний сколiоз грудного вiддiлу хребта;
- нейрофiброматоз, 2-й тип, центральна форма. Двобiчнi невриноми слухових нервiв;
- нейрофiброматоз, 2-й тип, центральна форма. Двобiчнi невриноми слухових нервiв. Менiнгіома суб- та супратенторiальної локалiзацiї.
Клінічні прояви
Незважаючи на вражаючi досягнення з верифiкації генів НФ1 і НФ2 та їх мутацiй, дiагноз нейрофiброматозу та його типiв все ще базується на клiнiчних ознаках, що пов’язано не тiльки з громiздкiстю, високою вартiстю, часто — недоступнiстю ДНК-технологiй, але i з рiзноманiттям мутацiй цих генiв та вiдсутнiстю кореляцiй мiж типом мутацiї та клiнiчною картиною захворювання.
Шкiрнi прояви. Змiни на шкiрi — вiзитна картка нейрофiброматозу. Данi прояви не потребують спецiальних методiв, прийомiв дослiдження, достатньо одного погляду. Вони є найпомiтнiшими та найпостiйнiшими проявами нейрофiброматозу. До них належать пiгментнi змiни шкiри та пухлини шкiри — нейрофiброми. Пiгментні плями проявляються у двох формах: найбiльш типовi — у виглядi пігментних плям характерного кольору “кава з молоком” та дрiбних пiгментних плям типу веснянок (ластовиння), що найчастіше розташовуються у пахвинних дiлянках. Пiгментнi плями типу “кави з молоком” спостерiгаються у 92 % хворих з НФ1, середнього розмiру (дiаметром 1–5 см). Ці плями з’являються або з народження (34 %), або у дитинствi (66 %). Другою найбiльш частою та патогномонiчною формою пігментацїї шкiри при НФ1 є веснянки — дрiбнi гіперпiгментованi плями чiтко округлої форми розмiром 1–2 мм в дiаметрi, зi значно інтенсивнiшим, ніж у плям типу “кави з молоком”, забарвленням до коричневого кольору з переважною локалiзацєю у пахвиннiй i паховiй дiлянках, заднiй поверхнi тулуба. У жiнок веснянки часто локалiзуються у шкiрнiй складцi під молочними залозами. Дифузне ураження тiла ластовинням не спостерiгається. Веснянки зафiксовані в 31 % хворих НФ1, причому у переважної бiльшостi хворих ця пiгментацiя з’являлась в пубертатному або дорослому вiцi (85 %). При спiвставленнi виявлених пiгментних плям iз наявними пухлинами мозку та периферичних нервiв у кожного конкретного хворого виявлена певна закономiрнiсть: пухлини спостерiгаються достовiрно частiше в групах хворих з поодинокими та середньої частоти пiгментними плямами, а також у хворих, у яких пiгментнi плями з’явились пiсля 5 рокiв. Обидва цi фактори (незначна кiлькiсть пiгментних плям та їх розвиток пiсля 5 рокiв) є прогностично несприятливими для розвитку пухлин мозку та периферичних нервiв.
Пухлиннi утворення шкiри — нейрофiброми — проявляються у виглядi пiдшкірних (двох типiв — м’якої та твердої консистенцiї), шкiрних за типом бородавок i нашкiрних у виглядi пухлин на нiжцi. Пухлини шкiри виявляються у 64 % пацiєнтiв з НФ1, причому в групi хворих з пухлинами мозку та периферичних нервiв вони були виявленi в 92 % випадкiв, що може розглядатися як один iз несприятливих прогностичних критерiїв для розвитку пухлин мозку та нервових стовбурiв. У 4 % пацiєнтiв виявленi плексиформнi нейрофiброми, якi характеризувалися м’якими, рихлими, звисаючими, повзучими масами по ходу нерва з iнтенсивно коричневим забарвленням, що надають пацiєнтам спотвореного вигляду. Улюбленою локалiзацiєю плексиформних нейрофiбром є голова та шия.При НФ2 зустрiчаються тi самі шкiрнi стигми, що i при НФ1, але ступiнь їх вираженостi та частота значно меншi. Так, плями типу “кави з молоком” зустрiчалися у 28 % пацiєнтiв, паховi і/чи пахвиннi веснянки — у 19 %, пiдшкiрнi пухлини — у 24 %. Якщо вiдмiченi шкiрнi прояви пiдсумувати у всiх пацiєнтiв з НФ2, то вони виявлялися у 60 % обстежених. Як правило, подібні шкірні прояви є поодинокими, iнодi мають розповсюджений характер.
Кiстковi прояви. У хворих на нейрофiброматоз з пухлинами нервової системи були виявленi переважно сколiози, кiфосколiози, деформацiї грудної клiтки, причому носили вони, як правило, компенсований або рiдше — субкомпенсований характер; ступiнь їх вираженостi та частота були вiдносно невеликими у порiвняннi з нейрофiброматозним загалом хворих. Зустрiчалася також дисплазiя крила клиноподiбної кiстки, яка вiдноситься до облiгатних ознак при нейрофiброматозі. Найбiльш часто дiагностованим розладом з боку кiсткової системи у хворих з пухлинами нервової системи був остеопороз, який виявлено в 34 % випадкiв, тодi як серед хворих з НФ1 без пухлин нервової системи вогнищевий чи системний остеопороз виявляється значно частiше — в 91 % випадкiв. Часто хворі з множинними пухлинами мозку не приділяють належної уваги ортопедичним змiнам, характерним для НФ2, не фiксують увагу лiкаря на цих змiнах. Проте саме наявнiсть навiть незначного сколiозу за даної патологiї потребує детального спостереження та динамiчної вiзуалiзацiї.