Загальна хірургічна інфекція — сепсис

В сечі виявляють білок, лейкоци¬ти, циліндри. Відносна щільність сечі та діурез знижені. Нерідко спостеріга¬ються клінічні (фізикальнІ) ознаки пієліту (пієлонефриту), зокрема біль у попереку тощо.

При септикопіємії в різних ткани¬нах та органах (шкіра, клітковина, суг¬лоби, окістя, мозкові оболонки, легені та ін.) виявляють вторинні осередки інфекції (метастази). Метастази інфекції особливо характерні для стафі¬лококового сепсису (95 %). Це пояс-нюється здатністю стафілококів згорта¬ти фібрин, що сприяє мікробам та ток¬синам, які потрапляють у кровообіг з рани чи іншого джерела, осідати в орга¬нах. Стрептококи, а також колі-формні мікроби не згортають фібрин, і тому можливість їх фіксації у органах на¬багато менша. Метастази інфекції в цих випадках сепсису складають 25—35 % відповідно.

Метастази виявляють за допомогою рентгенологічних, сонографічних ме¬тодів, комп'ютерної томографії, ядерно-магнітного резонансу тощо.

Всі види обміну речовин порушують¬ся. Загальний характер метаболізму ха¬рактеризується різкою перевагою ката-болічних процесів над анаболічними. Різке підвищення катаболізму призво¬дить до активізації базального обміну, швидкої втрати маси тіла (внаслідок великих енерговитрат організму за ра¬хунок жирів та білків), рідини (дегід-ратація і порушення гідроіонного ста¬ну), зниження концентрації натрію та хлоридів, а також кальцію, підвищен¬ня рівня калію, ацидозу. Ацидоз не¬рідко може розвиватися також через порушення дихання, тобто метаболіч¬ний ацидоз посилюється дихальним. Але в багатьох випадках сепсису, пере¬важно грамнегативного, спостерігаєть¬ся алколоз (при частому глибокому ди¬ханні), і тоді порушується кислотно-основний стан. Порушення обміну ре¬човин тісно зв'язані з розладами його регуляторів — гіпоталамо-гіпофізарного комплексу та периферичних ендокрин¬них залоз — надниркових залоз, внут-рішньосекреторної функції підшлунко¬вої залози тощо.Невеликі запаси глікогену, які в організмі людини зосереджені в пе¬чінці та в невеликій кількості у м'язах, при сепсисі швидко вичерпуються (в перші 12 год). Через анаеробний глікогенез організм не здатний повністю за¬безпечити себе енергією і починається використання енергії за рахунок жирів та білків. Включення їх у процеси ка¬таболізму стимулюється активізацією симпатичної частини вегетативної нер¬вової системи, катехоламінами, кор¬тикостероїдами та глюкагоном. Поста¬чання організму енергією за рахунок жирів та білків супроводжується швид¬кою і значною втратою маси тіла хво¬рого. Втрата жирової маси за добу може досягати 200—500 г, а втрата білків — 200—300 г. Катехоламіни та глюкагон (це перші посередники, чи месенжери, процесу ліполізу) шляхом активізації аденілатциклази каталізують утворення з аденозинтрифосфату циклічного аде-нозинмонофосфату (ЦАМФ), а ос¬танній активізує тригліцеридліпазу, яка каталізує розпад тригліцеридів жи¬рових клітин на гліцерин та жирні кислоти. Останні, окислюючись у циклі Кребса (цикл трикарбонових кислот, або ж цикл лимонної кислоти), постачають організму енергію. В такому самому на¬прямку, хоч не так інтенсивно, діють кортизол та соматотропін. Другим дже¬релом енергії служать білки м'язів, амі¬нокислоти яких утилізуються печінкою для потреб неоглікогенезу. В цьому про¬цесі кортизолу належить ще важливіша роль, ніж у ліполізі. Секреція інсуліну у хворих на сепсис взагалі знижена і ак¬тивізується гіперглікемією, яка спосте¬рігається в початковій стадії сепсису як наслідок гіперкатехоламінемії.

Демонстративні зміни відбуваються в місцевому осередку інфекції. Галь¬мується розвиток грануляцій, вони стають блідо-сірі, в'ялі, втрачають блиск і вологість, а потім некроти-зуються, ексудату стає мало, він рід¬кий, серозно-гнійний чи серозно-гемо¬рагічний ("суха рана"). В місцевих осе¬редках запалення прогресує некроз тка¬нин. Навколо джерела інфекції часто виявляють тромбофлебіт та лімфаденіт і лімфангіт. Загальний вигляд рани (осередку) засвідчує зупинку в ній регенеративно-репаративного процесу.

Клінічні симптоми, зокрема фізикальні, є найважливішими ознаками сепсису і становлять підґрунтя для його діагнозу. Разом із тим, виходячи з дефініції цього захворювання, діагноз сепсису вимагає підтвердження резуль¬татами дослідження крові, виявленням бактеріемії. Хоч бактеріемія як явище епізодичне, транзиторне можлива при різних місцевих осередках інфекції без клінічних ознак сепсису (деякі вчені виділяють бактеріемію навіть у окрему форму розвитку інфекції), далеко не у всіх хворих на сепсис, навіть при бага¬торазових дослідженнях, вдається ви¬явити її. Цією обставиною пояснюєть-ся те, що поряд із терміном "сепсис" нерідко використовують термін "сеп¬тичний стан" та інші (Г.А. Ївашкевич, 1976, та ін.) Мабуть, з цього приводу багато західних учених, особливо з США, сепсисом називають будь-яку гнійну інфекцію ран та післяоперацій¬ну інфекцію з наявністю абсцесу, що потребує дренування. Проте є по¬відомлення, що вдавалося виявити бак¬теріемію у 99 % хворих на сепсис у пер¬ших трьох пробах крові протягом доби (S.G. Rabinowith, 1980). Звичайно, в кожному випадку септичного стану тре¬ба намагатись підтвердити діагноз ре¬зультатами дослідження крові (бактері¬емія), але з огляду на сьогоднішнє ро¬зуміння патогенезу сепсису, фазність розвитку останнього (токсемія, септи¬цемія та септикопіємія), а також не¬доліки технології мікробіологічного дослідження таке щотвердження не зав¬жди можна одержати. Тому відсутність бактеріемії за наявності клінічних оз¬нак сепсису не може заперечувати діаг¬ноз його. Для підвищення частоти ви¬явлення бактеріемії при підозрі на сеп¬сис, а тим паче за наявності незапереч-них клінічних ознак його, сіяти кров треба багаторазово (до 3 разів на добу, якщо в перших пробах культуру не ви¬явлено) і особливо в період піку лихо¬манки, та проводити мікробіологічне дослідження в умовах як аеро-, так і анаеробіозу. Для мікробіологічного підтвердження діагнозу грамнегативного сепсису, коли виявити мікроорганіз¬ми в крові в перші 48 год складно, в США були спроби використати тест з відшукуванням у крові ендотоксинів грамнегативних мікробів, які складають¬ся з ліпопроте'їдів зовншіньої мембра¬ни цих мікроорганізмів. Для тесту було використано лізати амебовдних клітин раку Lunulus polyphemis. Приготований лізат при змішуванні з ендотоксином in vitro перетворювався на гель. Але на практиці використання цього тесту виявилось малоефективним.При мікробіологічному дослідженні крові та матеріалу (гною) з рани (чи іншого осередку інфекції") можуть бути одержані нетотожні види мікроор¬ганізмів. Рани нерідко забруднюються іншими, крім тих, які спричинили сепсис, мікроорганізмами. У зв'язку з цим мікрофлору рани (місцевого гнійного процесу) за відсутності у хво¬рого на сепсис бактеріемії не можна приймати за збудника сепсису. Від¬сутність росту мікрофлори на мікробіологічному середовищі при засіванні ос¬таннього виділеннями з гнійної рани чи кров'ю вказує на анаеробний характер мікробів, а не на відсутність їх.