Історія хвороби: В12-фолієводефіцитна анемія середньої важкості

5. Сечовидільна система (systema uropoeticum).

Змін шкіри поперекової ділянки не виявлено. Вибухання ділянки нирок не відмічається. Нирки, сечоводи та сечовий міхур не вдалось пропальпувати, симптом Пастернацького негативний з обох боків.

6. Ендокринна система (systema endocrinica).

Щитовидна залоза не збільшена, м’якої консистенції, перешийок зміщується при ковтанні, не болюча при пальпації. В її ділянці шумів при аускультації не виявлено.

7. Нервова система і органи чуття (systema nervosum et organa sensuum).

Інтелект збережений, пам’ять на минулі і сучасні події – теж. Орієнтація в часі, просторі та своїй особі – також. Контакт з хворим легкий, поведінка при обстеженні адекватна. Сон поверхневий. Координація рухів добра. Зір хороший, слух та нюх хороші, смак порушений, тактильна чутливість збережена.

Дермографізм – червоний, з’являється на 20-ій с, шириною 0.5 см, не виступає над поверхнею шкіри.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ

(DIAGNOSIS PRAELIMINARIS):

На основі скарг на тупий тиснучий головний біль, без чіткої локалізації, який посилюється при зміні положення тіла ( з горизонтального на вертикальне ), запаморочення, задишку, яка виникає при незначному фізичному навантаженні, виражену загальну слабкість, швидку втомлюваність, погіршення апетиту; анамнезу хвороби – захворювання виникло поступово, анемічний синдром спостерігається з 1996р., почався із задишки, загальної слабкості, погіршення стану відмічає протягом останнього місяця. Здала в поліклініці кров на аналіз – виявлено анемію; даних опитування по системах і органах – при незначному фізичному навантаженні з’являється серцебиття і змішана задишка, поганий апетит, запаморочення при незначному фізичному навантаженні та зміні положення тіла, погіршений смак, даних об’єктивного обстеження – шкіра бліда, з незначною жовтушністю, потовщені ламкі нігті, блідість слизових оболонок, зниження м’язової сили і тонусу, м’який, порожній, малий і повільний пульс, розширення лівої межі серця на 1 см, приглушення тонів серця, понижений артеріальний тиск ( 100/70 мм.рт.ст. ), язик червоного кольору, “лакований”, можна виділити анемічний синдром і астено-вегетативний синдром та поставити попередній діагноз: анемія.

ЛАБОРАТОРНІ ТА ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Біохімічний аналіз крові

4. ЕКГ

5. Стернальна пункція

6. Фіброгастроскопія

Результати:

1. Загальний аналіз крові – даних немає.