Історія хвороби: В12-фолієводефіцитна анемія середньої важкості
Апетит (appetitus) – поганий. Спраги (sites), слинотечі (salivatio), сухості та гіркоти в роті (siccitas et amarities in ore) нема. Смак збережений. Є відчуття печії в язиці. За добу випиває близько 0.5 л води, в основному у вигляді чаю. Ковтання їжі не затруднене. Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне. На болі в животі, блювоту (vomitus), нудоту (nausea), відригування (regurgitatio) та печію (pirosis) не скаржиться. Здуття живота (meteorismus) не відмічається. Акт дефекації самостійний, відходження газів вільне, стілець оформлений, звичайного кольору, без домішок крові, слизу та гнійних виділень. Свербіння та болі в ділянці заднього проходу не відмічає.
Сечовидільна система:
Болей в ділянці попереку та над лобком не відмічається. Сечопуск вільний, сеча світло-жовтого кольору. На мимовільний сечопуск не скаржиться.
Ендокринна система:
Порушення росту і будови тіла, зміни ваги не відмічається. Зміни волосяного покриву - також.
Опорно-руховий апарат:
На болі в кістках та м’язах не скаржиться. Припухлість та деформація суглобів не відмічається. На болі при рухах в хребті не скаржиться.
Нервова система та органи чуття:
Працездатність знижена. Корчі, парестезії не відмічаються, на втрату свідомості не скаржиться, є скарги на запаморочення при незначному фізичному навантаженні та зміні положення тіла. Характер спокійний, врівноважений. Пам’ять хороша, сон спокійний, поверхневий. Зір, слух, нюх хороші, смак погіршений, тактильна чутливість збережена.
ІСТОРІЯ ЖИТТЯ ХВОРОГО
( ANAMNESIS VITAE )
Жила і розвивалась в задовільних матеріально-побутових умовах. Туберкульоз, венеричні захворювання заперечує, під час навчання в школі перенесла хворобу Боткіна. Спадковий анамнез не обтяжений. Пологів – 3; 2 аборти. Має троє дітей – 12; 11 і 8 років. В 1991р., після останніх пологів, відмічала появу гемороїдальних вузлів, а періодами, при закрепах, появу свіжої крові на калі. Алергії на ліки, харчові продукти та побутові алергени хвора не має.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS):
1. Загальний огляд (inspectio).
Загальний стан хворої середньої важкості
Свідомість ясна
Положення в ліжку активне
Вираз обличчя спокійний
Тілобудова нормостенічна