Історія хвороби: синдром ураження дихальної системи дитини

Шлунок при глибокій методичній ковзній пальпації пропальпувати не вдалося. Симптом Менделя негативний. Нижній край печінки по правій середньоключичній лінії пальпується на рівні правої реберної дуги, по передній серединній лінії розміщується на 3 см нижче мечовидного відростка. Симптоми Ортнера, Кера, Мюссі-Георгієвського, Мерфі негативні. Пропальпуати селезінку не вдалося. Підшлункова залоза не пальпується, симптом Мейо-Робсона негативний. Перкуторний звук в правому підребер`ї і епігастрії притуплений, в інших ділянках живота - тимпанічний. Ознаки балотування відсутні. Вільної рідини в черевній порожнині немає.

Аускультативно перистальтика вислуховується.

Випорожнення один раз в день, стілець оформлений, без патологічних домішок.

Сечовидільна система При огляді зміни в поперековій ділянці відсутні, набряків немає. Пропальпувати нирки не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. Сечовий міхур не пальпується, перкуторно не визначається. Частота сечопуску в денний час-5-8 разів, в нічний-1. Добовий діурез-800 мл, денний діурез переважає над нічним в 3 рази.

Ендокринна системa Вираз обличчя звичайний. Змін шкіри в проекції щитовидної залози немає. Пропальпувати щитовидну залозу не вдалося.

Нервова система Свідомість повна. Розумовий розвиток добрий, інтелект і пам`ять нормальні. Емоційна настроєність дитини позитивна. Сон порушений. Апетит добрий. Легко входить в контакт. Вираз обличчя спокійний, міміка збережена. Очні щілини середньої ширини. Зорове та слухове зосередження нормальне. Зіниці середнього розміру, реакція на світло збережена. Координація збережена. Болючість при натисканні на периферичні нерви не спостерігається. Симптоми Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері негативні. При дослідженні больової, температурної, тактильної, вібраційної чутливості порушень не виявлено. Рогівковий, кон`юктивальний, глотковий, шкірно-черевні, сухожилкові та надкісничні рефлекси збережені. Ригідність потиличних м`язів відсутня.Симптоми Керніга, Брудзінського негативні.

Дослідження вегетативної нервової системи. При перевірці дермографізму червона смуга шириною 0,5 см з`явилася на 20 с, над шкірою не виступала, болем і свербінням не супроводжувалася, зникла через 2 хвилини. Піломоторний рефлекс, рефлекс Даньїні-Ашера, ортостатичний, кліностатичний, солярний рефлекси негативні.

Попередній синдромальний діагнозВраховуючи скарги на вологий кашель, який посилюється вночі і вранці, супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, появу інспіраторної задишки після фізичного навантаження, підвищення температури, підвищену пітливість, дані історії розвитку захворювання (перші ознаки захворювання з`явилися біля 2 тижнів тому, початок був поступовим. Виникнення захворювання хвора пов'язує з перенесеним переохолодженям. Першим проявом хвороби був сухий кашель, інтенсивність якого поступово наростала. Приступи кашлю посилювалися вночі. Через кілька днів підвищилася температура (до 37,0 С - 37,2 С), з`явилася підвищена пітливість. За призначенням лікаря хвора приймала мікстуру від кашлю і фленоксін, проте значного покращення стану дитини не наступило), дані історії життя (кілька разів на рік хворіє ГРВІ, дана симптоматика в дитини вперше в житті, алергологічний анамнез обтяжений зі сторони матері (хворіє бронхіальною астмою). У дитини наявна алергічна реакція на пил (чхання), на глюкозу у вигляді висипань), дані об`єктивного обстеження (загальний стан хворої близький до задовільного, рум`янець на щоках, частота пульсу - 90 в хвилину, вологий кашель, що супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, частота дихання -24 в хвилину, притуплення перкуторного звуку в аксилярних ділянках з обох сторін, поодинокі вологі хрипи в нижніх відділах легень) можна виділити обструктивний і інтоксикаційний синдроми. На обструктивний синдром вказують скарги на вологий кашель, який посилюється вночі і вранці, супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, появу інспіраторної задишки після фізичного навантаження, об`єктивно проявляється вологим кашлем, що супроводжується виділенням незначної кількості слизистого харкотиння, яке легко відходить, частотою дихальних рухів 24 в хвилину, поодинокими вологими хрипами в нижніх відділах легень. На інтоксикаційний синдром вказують скарги на підвищення температури, підвищену пітливість, об`єктивно проявляється частотою пульсу 90 в хвилину, рум`янцем щік.

Можна запідозрити гостру пневмонію.

План обстеження хворого

Результати додаткових досліджень та їх інтерпретація