Історія хвороби: рецидивуючий обструктивний бронхіт в стадії загострення
Лімфатична система. В місцях розміщення периферичних лімфатичних вузлів болючість та припухання не відмічаються. Шкірні покриви над вузлами не змінені.
Кістково-суглобова система. Кістки та суглоби не деформовані і не болючі. Суглоби звичайної форми, активні і пасивні рухи збережені в повному об”ємі, шкіра і навколишні тканини не змінені.
М”язова система. М”язи симетрично розвинені, середнього ступеня розвитку, достатньої м”язової сили, рухи збережені в повному об”ємі, не болючі, ущільнень та затвердінь немає.
Серцево-судинна система. Болі в ділянці серця чи за грудиною, серцебиття, головних болей, запаморочення, шуму у вухах не відмічає.
Дихальна система. Відмічається помірний, нав”язливий, приступоподібний вологий кашель, з виділенням невеликої кількості слизистого харкотиння, супроводжується відчуттям стиснення за грудиною, частіше виникає ввечері. Під час сну мати відмічає шумне дихання. Турбує експіраторна задишка. Відмічається ціаноз носогубного трикутника. Відмічається незначна охриплість голосу. Турбує нежить, виділення з носа в незначній кількості, серозного характеру, носові кровотечі відсутні. Носове дихання утруднене. Грудна клітка дещо розширена, ребра займають горизонтальне положення.
Травна система. Апетит не порушений. Неприємний присмак у роті, печія, відрижка, нудота, блювота, болі при жуванні, ковтанні, в животі не турбують. Фізіологічні відправлення 1 раз на добу, кал оформлений, м”якої консистенції, світло-жовтого кольору, без патологічних домішок (гній, кров, слиз).
Сечовидільна система. Поперекова ділянка не болюча. Набряки відсутні. Сечопуск 4-5 раз на добу, не болючий.Сеча солом”яного кольору, прозора, має специфічний запах.
Ендокринна система. Дитина не дратівлива, сон неспокійний через утруднене дихання. Пітливість нормальна. Серцебиття, утруднення при ковтанні чи диханні не відмічає. Ріст відповідає віку. Апетит збережений. Спрага, часте сечовиділення, свербіння в ділянці статевих органів відчутні.
Нервова система. Дитина спокійна. Сон неспокійний. Дитина легко засинає. Сонливість протягом дня, позіхання, безсоння не турбують. Координація рухів не порушена. Пам”ять не знижена. Розвиток мови відповідає віку. Судоми, спазми м”язів, нудота, блювота відсутні. Ознаки порушень з боку вегетативної нервової системи (похолодання кінцівок, “мурашки”, “гусина” шкіра) не відмічаються. Болі в м”язах, кістках, суглобах не турбують. Зір, слух, чутливість (больова, тактильна, температурна), смак, нюх збережені.5. ОБ”ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.
Загальний огляд. Стан хворої задовільний. Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудови за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні.
Оцінка антропометричних даних.
Фізичний розвиток дитни згідно емпіричних формул гармонійний і відповідає фізіологічним нормам для даного віку.
Шкірні покриви і слизові оболонки. Шкіра блідо-рожева, чиста, на дотик оксамитова, тепла, помірно-волога, еластична. Дермографізм: на 25 сек з”являються смуги червоного кольору, товщиною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю та свербіння, зникають через 3 хв. При пробі Кончаловського з”явилось 7 петехій. Больова, тактильна, температурна чутливість шкіри збережена. Слизова ясен, внутрішньої поверхні щік, твердого і м”якого піднебінь рожевого кольору, набряків, ущільнень, налету, деформацій, висипань, кровоточивості немає. Губи рожевого кольору, амбуліту немає. Язик рожевого кольору, без нашарувань і налету, вологий, дифузного рель”єфу, з дифузно-одноманітним вираженням сосочків. Кон’юнктива очей блідо-рожева, не набрякла, слери прозорі, судини помірно ін’єковані. Волосся русявого кольору, блискуче, не ламке, звичайної товщини, дифузно поширене. Нігті блідорожевого кольору, нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, вкраплень і нашарувань немає, не ламкі.