Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу

Нервова система: Зіниці однакових розмірів, реакція на світло адекватна і співдружна, корнеальний рефлекс позитивний. М’язи потилиці не ригідні. симптом Керніга негативний. Больова, тактильна, температурна чутливість збережена, зон гіперестезії, паралічів та парезів не виявлено.

Дермографізм – білий, з’являється на 15-ій с, на 30-ій с переходить в червоний, розлитий, шириною 0.5см, не виступає над поверхнею шкіри.

LOCUS MORBI:

В ділянці культі лівої стопи – наявність рани розміром 1.5х1.5 см, з незначними серозними виділеннями. Решта поверхні культі епітелізована, рожeвого кольору. Навколо рани – смужкоподібна зона гіперемії, сама рана виповнена грануляціями. Пальпаторно зона навколо рани болюча. На тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії пульс ослаблений. Стопа холодна на дотик. Культя і гомілка не набряклі, не болючі. Підколінні лімфатичні вузли пальпуються, не болючі, мало рухомі.

ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ:

На основі скарг хворого на загальну слабкість, періодичні болі та затерпання в ділянці культі лівої стопи, даних анамнезу ( в 1998р. після здачі крові на аналіз був виявлений цукровий діабет ІІ типу, набряк II—IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити, перенесене хірургічне лікування – транстарзальну ампутацію стопи ), об’єктивного обстеження ( ослаблення пульсу на тильній артерії стопи та задній великогомілковій артерії, наявність культі лівої стопи та рани культі зі смужкоподібною зоною гіперемії, болючість при пальпації навколо рани ) можна поставити попередній діагноз – цукровий діабет ІІ типу, діабетична мікро- макроангіопатія, ампутаційна культя лівої стопи.

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

1. Загальний аналіз крові

2. Загальний аналіз сечі

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів

4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості

5. Аналіз крові на цукор

6. Реакція Вассермана

7. Рентгеноскопія грудної клітки

8. Група крові та резус-належність

Результати:

1. Загальний аналіз крові:

2. Загальний аналіз сечі:

3. Аналіз калу на яйця гельмінтів: яйця гельмінтів не знайдено.

4. Аналіз сечі на цукор з добової кількості: питому вагу і цукор не визначили, реакція на ацетон від’ємна.