Історія хвороби: цукровий діабет ІІ типу

ПАСПОРТНІ ДАНІ:

1. П.І.Пб –

2. ВІК – 65р.

3. СТАТЬ – чоловіча

4. ОСВІТА – середня спеціальна

5. ПРОФЕСІЯ – енергетик

6. МІСЦЕ РОБОТИ – пенсіонер

7. АДРЕСА –

8. ДАТА ПОСТУПЛЕННЯ – 28.01.2000р.

9. ГОСПІТАЛІЗОВАНИЙ – в плановому порядку

10. ДІАГНОЗ ПРИ НАПРАВЛЕННІ – цукровий діабет ІІ типу. Діабетична стопа.

11. КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ – Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія субкомпенсації. Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок, полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється. ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.

12. ЗАКЛЮЧНИЙ ДІАГНОЗ :

Основний: Цукровий діабет ІІ типу, середньої важкості, стадія субкомпенсації.

Ускладнення: Діабетична мікро- макроангіопатія судин нижніх кінцівок, полінейропатія, діабетична стопа зліва ІІІ ступеня. Ампутаційна культя лівої стопи, рана лівої стопи, що гранулюється.

Супутній: ІХС, порушення серцевого ритму по типу екстрасистолії.

13. ДАТА ВИПИСКИ – 11 лютого 2000р.

14. РЕЗУЛЬТАТ ЛІКУВАННЯ – 100% епітелізація рани культі лівої стопи.

MOLESTIA AEGROTI:

При поступленні хворий скаржився на загальну слабкість, періодичні болі та затерпання в ділянці культі лівої стопи.

Станом на 01.02.00 скарг немає, напередодні скаржився на погане самопочуття, пов’язує його з різким підвищенням артеріального тиску ( 170 / 90 ) невиявленого походження, чого досі не спостерігалось.

ANАMNESIS MORBI:

В 1998р. після здачі крові на аналіз у хворого був виявлений цукровий діабет ІІ типу. За призначеням лікаря приймав МАНІЛІЛ, замісної терапії не отримував. Поіурії, гіперфагії та інших симптомів захворювання хворий не відчував. На початку грудня 1999р. у хворого з’явився набряк II—IV пальців лівої стопи, що заважало взуватись і ходити. Через тиждень, в зв’язку з прогресуванням набряку, звернувся у Бучацьку районну лікарню, де проходив курс консервативного лікування протягом 2 тижнів. Оскільки лікування не дало результатів, 20.12.99р. був направлений у Тернопільську міську клінічну лікарню швидкої допомоги. 21.12.99р. було проведено хірургічне лікування – транстарзальну ампутацію стопи та аутодермопластику по Тіршу.