Лікування пацієнтів з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST

Клас I

Початкова доза аспірину (препарат розжовується) у пацієнтів, які не приймали аспірин після появи симптомів ГІМ (з підйомом ST), становить від 162,5 мг (рівень доказовості А) до 325 мг (рівень доказовості C).

Бета-блокатори

Клас I

Пероральні бета-блокатори швидко призначаються всім пацієнтам, у яких немає протипоказань, незалежно від супутньої фібринолітичної терапії або виконання первинної черезшкірної коронарної ангіопластики (рівень доказовості А).

Клас IIа

Вважається доцільним швидко призначати внутрішньовенні бета-блокатори пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST), у яких немає протипоказань, особливо за наявності тахіаритмії або гіпертонії (рівень доказовості B).

Реперфузія

Клас I

Усім пацієнтам з ГІМ (з підйомом ST) проводиться швидка оцінка можливості, корисності і безпечності реперфузії, а реперфузійна стратегія має виконуватися якомога швидше після звернення в медичні заклади (рівень доказовості А).

При виборі стратегії реперфузії необхідно брати до уваги деякі положення, які є визначальними при виборі типу реперфузійної терапії (фібринолітичної терапії чи черезшкірної коронарної ангіопластики — ЧШКА):Час від початку симптомів. Час від початку симптомів до початку фібринолітичної терапії є важливим фактором прогнозу розміру ІМ та наслідків для пацієнта. Зі збільшенням часу від початку симптомів знижується здатність фібринолітичних препаратів розчиняти тромби. Якщо фібринолітична терапія призначається у перші 2 години (особливо протягом першої години), в більшості випадків вона може зупиняти ІМ і різко зменшувати рівень смертності. І навпаки, властивість робити інфарктну артерію прохідною значно менше залежить від тривалості симптомів при проведенні черезшкірної коронарної ангіопластики. Є навіть повідомлення про те, що затримка часу не має впливу на рівень периопераційної смертності, якщо ЧШКА проводиться через більше ніж 2–3 години після початку симптомів. Однак це не стосується віддалених наслідків хірургічної реперфузії: час від початку симптомів до наповнення балона значимо корелює з рівнем однорічної смертності у пацієнтів, що отримують ЧШКА для лікування ГІМ (з підйомом ST). Цільова група з лікування ГІМ Європейського товариства кардіологів і Американські комітети рекомендують встановити час від контакту з медичним закладом до наповнення балона або час від дверей медичного закладу до роздування балона в межах до 90 хв.

Ризик ГІМ (з підйомом ST). Для того, щоб допомогти клініцистам встановлювати ризик смертності у пацієнтів з ГІМ (з підйомом ST), було розроблено декілька статистичних моделей. Незважаючи на те, що ці моделі дещо відрізняються у факторах, закладених в основу прогнозування ризику, і у статистичних вимірюваннях (наприклад, С-статистика), всі моделі забезпечують клініцистів методами оцінки ризику внаслідок ГІМ (з підйомом ST). Так, якщо встановлений ризик смертності внаслідок фібринолізу є надто високим (як у випадку пацієнтів з кардіогенним шоком), існують переконливі докази переваги ЧШКА у даної категорії хворих.

Ризик кровотечі. На вибір реперфузійної терапії впливає ризик кровотечі у пацієнта. Якщо доступні обидва типи реперфузії, то чим вищий ризик кровотечі наявний у пацієнта при проведенні фібринолітичної терапії, тим чіткішим має бути рішення в підтримку ЧШКА. У випадку, коли немає можливостей для проведення ЧШКА, переваги проведення фармакологічної реперфузії повинні бути збалансовані з її ризиками.

Час, необхідний для транспортування до кваліфікованої лабораторії з проведення ЧШКА. Наявність можливостей для проведення хірургічної кардіології є часто детермінантом того, чи буде проведена ЧШКА. Для медичних закладів, що можуть запропонувати перкутанну коронарну ангіопластику, дані літератури свідчать про її переваги над фармакологічною реперфузією. Однак дослідження, які порівнювали стратегії фармакологічної реперфузії та перкутанної коронарної ангіопластики, були проведені до впровадження більш сучасних стратегій. Слід також зазначити, що коли аналізуються складні кінцеві точки смерті, нефатального повторного ІМ або інсульту, то більшість переваг стратегії ЧШКА визначаються зниженням рівня нефатального повторного ІМ. На рівень нефатального повторного ІМ можуть впливати як використання додаткової терапії, так і те, що частина пацієнтів були віднесені для проведення ЧШКА після того, як первинні спроби проведення фібринолізу не вдалися або після початково вдалої фармакологічної реперфузії міокардіальної ішемії.