Ідіопатичний анкілозуючий спондилоартрит (хвороба бехтєрева)
Застосування нестероїдних протизапальних препаратів.
Препаратами вибору постають похідні піразолонового ряду (фенілбутазон, оксифенілбутазон, азапропазон, фенпропазон). Створені комбіновані препарати на основі фенілбутазону: реопірин (фенілбутазон 750 + амінофеназон 750), пірабутол (фенілбутазон 125 + амінофеназон 125), амбене (фенілбутазон+дексаметазон). Ефективність фенилбутазону (бутадіону) доказує діагноз АС. У хворих на АС бутадіон спочатку застосовується у максимальних дозах – 600 мг/добу до зняття больового синдрому і скутості в хребті, у подальшому дозу зменшують до 450-300-200 мг/добу. Високою ефективністю володіє також перклюзон (клофезон – еквімолярне з¢єднання клофексаміду і фенілбутазону). Однак тривале застосування бутадіону асоціюється з широким спектром ускладнень, передусім з боку шлунково-кишкового тракту і системи крові, тому для постійної терапії використовують індометацин або диклофенак. У даний час фенілбутазон і препарати на його основі заборонені до клінічного застосування Державним фармакологічним центром України. Індометацин (метиндол) по 25 мг 4 – 6 разів на день, ретардні форми індометацину (по 75 мг 2 рази на день), диклофенак – по 100-150 мг/добу.Для лікування ентезопатій, артритів крупних суглобів використовують локальну глюкокортикоїдну терапію – внутрісуглобове чи періартикулярне введення глюкокортикоїдів (дипроспан, метипред, флостерон, кеналог, аристопан). Курс лікування внутрісуглобовими ін¢єкціями становить 3-6 введень з інтервалом 7-10-15 днів, для похідних бетаметазону – 1-1,5 місяці. Доза глюкокортикоїдів залежить від величини суглобів. Так, в колінний суглоб вводять 20-40 мг метипреду, 20-40 мг кеналогу; періартикулярно у разі ентезопатій – по 5-10 мг.
Показами до системного застосування глюкокортикоїдів є:
- висока активність недуги; вісцерити; наявність іриту; відсутність ефекту від НСПЗП;
Застосовують преднізолон (15 – 20 – 30 мг) впродовж 2-3 тижнів з поступовим сходинчастим зменшенням дози.
Базова терапія спрямована на зменшення проявів імунокомплексного механізму запалення. Препаратами вибору при АС без системних проявів є салазопохідні – салазопіридазин або сульфосалазин. Сульфосалазин є кон¢югатом 5-аміносаліцилової кислоти і сульфапіридину, що володіють відповідно протизапальною і антимікробною активністю. Вважається, що сульфосалазин є найбільш ефективним у пацієнтів, в яких доведено носійство Klebsiella pneumoniе в кишечнику. Механізми дії препарату остаточно не з¢ясовані. Найважливішим молекулярним механізмом, що визначає “імунні” ефекти сульфосалазину, є гальмування фактора транскрипції NF-kB. Цей білок відіграє фундаментальну роль у регуляції синтезу багатьох цитокінів, що приймають участь у розвитку імунної відповіді і запалення Рекомендується наступна схема застосування сульфосалазину [Dougados M., 1998]:
Зазвичай використовується доза 2 г (1,5–3 г; 40 мг/кг/день) по 1 г двічі на день з їдою. Схема прийому: 1-й тиждень – 500 мг; 2-й тиждень – 1000 мг; 3-й тиждень – 1500 мг; 4-й тиждень – 2000 мг. Остання доза є терапевтичною; для досягнення клінічного ефекту препарат необхідно приймати 4-6 місяців, після чого переходять на підтримуючу дозу 500-1000 мг, яку приймають постійно. Для запобігання розвитку побічних ефектів необхідно проводити моніторинг загального аналізу крові (перші 3 міс. – 1 раз в 2 тижні; наступні 3 міс. – 1 раз у місяць, далі – кожні 3 міс.). При появі болів у горлі, виразок в роті, виразної слабості, гарячки препарат необхідно відразу самостійно відмінити.
Іншим базовим препаратом, що застосовується в лікуванні АС, є Д-пеніциламін. Однак дані про його дієвість вельми суперечливі. Він проявляє ефективність на ранніх стадіях захворювання (І-ІІ стадії). Терапевтична доза становить 600 мг/добу впродовж 3-4 місяців. При досягненні стійкого клінічного ефекту дозу зменшують до 150-300 мг/добу. Значні побічні ефекти Д-пеніциламіну (синдром Лайєла, нефротичний синдром, агранулоцитоз) також вимагають ретельного контролю і проведення щотижневого моніторингу загального аналізу крові і сечі.
При тяжкому, швидко прогресуючому перебігу АС з гарячкою і вісцеральними проявами показана терапія цитостатиками: метотрексат – 7,5-10 мг/тиждень, азатіоприн – 100-150 мг/добу, хлорбутин – 4-6 мг/добу.
Системна глюкокортикоїдна терапія використовується у хворих тільки за умов високої активності, що не корегується НСПЗП, гарячки, ураження внутрішніх органів, швидкого прогресування. Призначають преднізолон у дозі 20-40 мг/добу до досягнення ефекту. Потім препарат поступово відміняють.
З метою зменшення м’язового спазму та патологічної напруги м’язів призначають: