Історія хвороби: цукровий діабет, І тип, середньої тяжкості, фаза субкомпенсації

Нервова система.

Свідомість ясна. Розвиток розумової діяльності відповідає віку. Інтелект нормальний. Успіхи в школі задовільні. Емоційна настроєність позитивна. Спілкується вільно. Вираз обличяя і міміка адекватні. Моторні функції, координація збережені.

Усі види чутливості збережені, зон гіперчутливості не виявлено. Болючості при натискуванні на точки периферичних нервів немає.

Розмір зіниць, реакція їх на світло адекватна і співдружна. Рогівковий, конюктивальний рефлекси збережені. Шкірно-черевні, сухожилкові – теж. М’язи потилиці ригідні. Симптом Керніга негативний.

Дермографізм білий, з’являється через 10 сек, через 30 сек перходить у червоний, шириною 0, 5 см, що не виступає над поверхнею шкіри.

Парезів, паралічів, гіпотонії, гіперкінезів немає.

VI. Попередній діагноз (його обгрунтування).

Враховуючи:- скарги на підвищення температури тіла до 38,1 ˚С, задишку із затрудненням вдиху та видиху при фізичному навантаженні, кашель, що частішає під вечір, із виділенням невеликої кількості в’язкого слизисто-гнійного мокротиння, закладеність носа та виділення з нього, підвищену втомлюваність, пітливість, загальну слабкість;

- анамнез хвороби: хворіє протягом останніх 2,5 тижнів; 17 днів тому з’явилися ознаки ГРВІ у вигляді зростання температури тіла до 38,0-38,5 ˚С, симптомів назофарингіту (слизисті виділення та заложеність носика, першіння в горлі та сухий кашель, закладеність вух), з приводу чого лікувалася амбулаторно (бісептол, мукалтин, нафтизин у вигляді носових крапель, інгаляції) протягом 5 днів. Стан дитини на якийсь час покращився, проте температура тіла залишалася субфебрильною, загальний стан був змінений. 3 дні тому стан дитини погіршав, повторно зросла температура, з’явилась задишка при фізичному навантаженні, кашель, з приводу чого мати звернулася до дільничого педіатра, за направленням якого дівчинка була госпіталізована до ТОДКЛ;. - дані об’єктивного обстеження: загальний стан середньої важкості, карієс першого моляра зверху справа та верхнього правого різця, блідість шкіри та періоральний ціаноз, незначно підвищена вологість шкіри, гіперемія ротогорла, білий наліт біля кореня язика, ціаноз носогубного трикутника, що з´являється при фізичному навантаженні; носове дихання дещо затруднене через катар верхніх дихальних шляхів; виділення з носа слизово-гнійні, густі, в помірній кількості; голос дзвінкий; кашель – вологий, із виділенням невеликої кількості слизово-гнійного мокротиння; частота дихання - 25/хвилину; голосове тремтіння посилене з правого боку; при порівняльній перкусії в проекції нижньої долі правої легені – вкорочений тимпаніт; аускультативно: дихання в лівій легені везикулярне, над верхньою долею правої легені - жорстке; в проекції нижньої долі легені справа – жорстке, вислуховуються чисельні вологі зучні дрібно- та середньопухирчасті хрипи, поодинокі сухі хрипи, підсилена бронхофонія; серце – діяльність ритмічна, тони чисті, звучні, ЧСС - 86 уд/хв, пульс ритмічний, доброго наповнення та напруження, монокротичний, артеріальний тиск на плечовій артерії 110/60мм рт.ст., живіт при пальпації неболючий, симптом Пастернацького (-) з 2-х сторін; сечопуск почащений, добова кількість сечі підвищена;

Можна сформулювати попередній діагноз:

Гостра правобічна вогнищева бронхопневмонія, вірусно-бактеріальна (клінічно), легкий перебіг, період розпалу клінічних проявів. Дихальна недостатність І .

VII. План обстеження хворого.

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білок загальний та по фракціях, холестерин, бета-ліпопротеїди, АсТ, АлТ, білірубін прямий та непрямий, амілаза, лужна фосфатаза, креатинін, сечовина, печінкові проби).