Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

3. Якщо виконання реваскуляризації неможливе, хворих лікують гепарином (низькомолекулярним гепарином протягом ще одного тижня).За відсутності виражених стенозів у коронарних артеріях на ангіограмі хворого можна лікувати консервативно. У цьому випадку слід переглянути діагноз гострого коронарного синдрому і звернути увагу на інші можливі причини симптомів. Однак відсутність значних стенозів у коронарних артеріях не заперечує діагнозу гострого коронарного синдрому. В окремих хворих після проведення проби з ерготаміном можна виявити чи виключити спазм коронарних артерій.Хворим низького ризику, у яких немає ознак:

- повторного болю в грудній клітці за період спостереження;

- підвищення рівня тропонінів чи інших маркерів некрозу міокарда;

- депресій чи підйомів сегмента ST на ЕКГ, але з наявністю інверсії зубців Т, згладжених зубців Т чи нормальною ЕКГ

рекомендовано:

прийом всередину аспірину, бета-блокаторів, можливо — нітратів чи антагоністів кальцію, а також вторинна профілактика виникнення ускладнень. Після періоду спостереження введення низькомолекулярних гепаринів може бути припинене, якщо зміни на ЕКГ відсутні і при повторному аналізі крові рівень тропонінів не підвищений.

Рекомендується виконання стрес-тестів з метою підтвердження чи встановлення діагнозу ішемічної хвороби серця й оцінки ризику розвитку несприятливих подій.

Хворим із суттєвою ішемією під час тесту, особливо при низькій толерантності до фізичного навантаження на велоергометрі чи тредмілі, слід виконати коронарографію з подальшою реваскуляризацією. Необхідно зазначити, що стандартний навантажувальний тест може бути неінформативним (відсутність змін при досить невеликому навантаженні). У таких хворих доцільним є проведення стрес-ехокардіографії чи навантажувальної перфузійної сцинтіграфії міокарда.

Діагноз у деяких випадках може залишатись нез’ясованим за відсутності змін на ЕКГ за період спостереження, нормального рівня тропонінів, нормальних результатів навантажувальних тестів та добрій переносимості навантаження. Симптоми, що привели пацієнта в клініку, в таких випадках зумовлені не ішемією міокарда, тому доцільно обстеження інших органів та систем. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень у таких хворих низький, додаткові обстеження можна проводити в амбулаторних умовах.Ведення пацієнтів після виписки зі стаціонару. Велике значення в Рекомендаціях як Американського, так і Європейського товариств надається визначенню тактики тривалого ведення пацієнтів після виписки зі стаціонару. Практично не відрізняючись за переліком препаратів, окремі розбіжності в Керівництвах стосуються, зокрема, дозування ацетилсаліцилової кислоти. Якщо Європейське товариство рекомендує застосування аспірину в дозі 75–150 мг на добу, то американські фахівці схиляються до призначення більших (75–325 мг) доз препарату. Відзначають вони також ефективність комбінації аспірину та клопідогрелю протягом 9 місяців після перенесеного ГКС (рівень доказів В). Стосовно довготривалого прийому бета-адреноблокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту та ліпідознижуючих препаратів думка європейських та американських експертів є одностайною. Особлива увага приділяється необхідності раннього призначення ліпідознижуючих засобів групи статинів, ефективність яких підтверджена у нещодавно завершених багатоцентрових дослідженнях. Застосування інгібіторів HMG-CoA-редуктази призводить до істотного зниження смертності та ймовірності виникнення коронарних подій у всіх пацієнтів з високим, проміжним і навіть низьким рівнем холестерину ЛПНЩ.У дослідженні MIRACL (Myocardial Ischemia Reduction with Aggressive Cholesterol Lowering, 2001) оцінювалася ефективність аторвастатину при його ранньому призначенні хворим з ГКС. Метою дослідження була оцінка впливу агресивної гіполіпідемічної терапії на частоту коронарних ускладнень. Препарат призначався в дозі 80 мг на добу в середньому через 63 години після госпіталізації протягом 16 тижнів. В групі пацієнтів, які приймали аторвастатин, у порівнянні з групою плацебо, відзначено достовірно нижчу частоту серцево-судинних ускладнень (включаючи смерть, нефатальний інфаркт міокарда, зупинку серця, повторну ішемію міокарда, що потребує повторної госпіталізаії), що спостерігалося навіть у пацієнтів з нормальним рівнем холестерину ЛПНЩ. Метою іншого дослідження PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy, 2004) було порівняння впливу на прогноз в осіб з ГКС і у пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, двох лікувальних стратегій — “агресивної” та “помірно агресивної” терапії статинами. В це подвійне сліпе рандомізоване дослідження увійшли 4162 пацієнти з різними варіантами ГКС (з нестабільною стенокардією, з ІМ без елевації сегмента ST та з елевацією сегмента ST на ЕКГ). Пацієнти на додаток до стандартної терапії отримували аторвастатин у дозі 80 мг/добу (“агресивна” терапія) або правастатин у дозі 40 мг/добу (“помірно агресивна” терапія). Лікування аторвастатином мало більш сприятливі результати у порівнянні з терапією правастатином. У пацієнтів, які приймали аторвастатин, середній рівень холестерину ЛПНЩ на фоні лікування (1,6 ммоль/л) був не тільки значно нижчим, ніж у пацієнтів, які приймали правастатин (2,46 ммоль/л), а й значно нижчим у порівнянні з існуючими на сьогоднішній день цільовими рівнями для постінфарктних пацієнтів (2,5 ммоль/л – за рекомендаціями Європейського товариства кардіологів). У пацієнтів, які приймали аторвастатин у порівнянні з тими, хто приймав правастатин, значно нижчими були показники загальної смертності (на 28 %), частоти смерті від ІХС (на 30 %), повторних ІМ (на 13 %), нестабільної стенокардії (на 29 %).Таким чином, підсумовуючи дані вищезгаданих досліджень, важливо зазначити, що використання високих доз аторвастатину (80 мг/добу) протягом тривалого часу є безпечним лікувальним заходом, що знижує рівень виникнення серцево-судинних подій у порівнянні з застосуванням звичайних доз статинів, а також сприяє зворотному розвитку атеросклеротичного ураження судин.