Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST
4. Маркери міокардіального пошкодження необхідно визначати у всіх пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці, пов’язаним з ГКС. Кращим є визначення кардіоспецифічного тропініну, і, якщо можливо, його необхідно використовувати у всіх пацієнтів. Визначення рівня МВ-фракції креатинфосфокінази також є доцільним. У пацієнтів з негативним рівнем кардіальних маркерів протягом 6 годин від початку больового синдрому доцільним є повторне визначення протягом наступних 6–12 годин (тобто через 9 годин від початку больового нападу) (рівень доказів С).
Клас ІІа. У пацієнтів, які поступили протягом 6 годин від початку симптомів, на відміну від інших категорій хворих, кращим є визначення рівня ранніх маркерів міокардіального пошкодження (міоглобіну або МВ-КФК) (рівень доказів С).
Клас ІІb. Доцільним є визначення С-реактивного протеїну та інших маркерів запалення (рівень доказів В).
Клас ІІІ. Визначення рівня загальної КФК, аспартатамінотрансферази (АСТ), бета-гідроксибутиратдегідрогенази і/або лактатдегідрогенази як маркерів міокардіального пошкодження рекомендується у пацієнтів з дискомфортом у грудній клітці з можливим ГКС (рівень доказів С).
Основні підходи до діагностичної тактики у пацієнтів з підозрою на гострий коронарний синдром суттєво не відрізняються, але мають дещо різне трактування. Так, Європейським товариством кардіологів визначено такий алгоритм дій (рівень доказів А):
1. Необхідно зареєструвати ЕКГ у спокої та розпочати довготривале багатоканальне спостереження (моніторування) за сегментом ST (якщо моніторування недоступне — часта реєстрація ЕКГ).
2. Тропоніни Т та І повинні визначатися при поступленні та виміряні повторно через 6–12 годин.
3. Міоглобін та/або МВ КФК повинні визначатися при нещодавній (менше 6 годин) появі симптомів (як ранні маркери інфаркту міокарда) і у хворих з повторною ішемією після нещодавнього (менше 2 тижнів) інфаркту міокарда для виявлення його рецидиву.
Діагностична тактика Американської колегії кардіологів розподілена по класах та всі рекомендації, крім проведення реперфузійної терапії та виконання стрес-тестів, віднесені до рівня доказів С:
1. Анамнез захворювання, дані фізикального обстеження, запис ЕКГ у 12 відведеннях та рівень кардіальних маркерів оцінюємо у пацієнтів із загрудинним болем, які поділяються на 4 категорії: пацієнти з некардіальним ураженням, зі стабільною стенокардією, можливим ГКС, встановленим ГКС (рівень доказів С).
2. Пацієнти зі встановленим або можливим ГКС, у яких показники ЕКГ у 12 відведеннях та рівень кардіальних маркерів є нормальними, повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, необхідно повторити вимірювання ЕКГ та рівня кардіальних маркерів через 6–12 годин від початку симптомів (рівень доказів В).
3. Пацієнти, у яких ІХС є встановленою або очікуваною, показники ЕКГ та кардіальних маркерів є нормальними, а стрес-тест (з фізичним навантаженням або фармакологічний) провокує ішемію, повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, кардіореанімації або перебувати на диспансерному обліку після виписки. Пацієнти низького ризику з негативним стрес-тестом можуть спостерігатися у кардіолога поліклініки (рівень доказів С).
4. Пацієнти зі встановленим ГКС та з наявністю больового синдрому, позитивним рівнем кардіальних маркерів, новими змінами сегмента ST, інверсією зубця Т, гемодинамічними порушеннями або позитивним стрес-тестом повинні бути госпіталізовані для відповідного лікування (рівень доказів С).
5. Пацієнтам із можливим ГКС, негативним рівнем тропініну, зі змінами на ЕКГ у спокої, які не змогли виконати навантажувальний тест, проводиться фармакологічний стрес-тест (рівень доказів В).6. Пацієнтам зі встановленим ГКС з елевацією сегмента ST необхідно негайне проведення реперфузійної терапії (рівень доказів А).
Існують відмінності між керівництвами і у визначенні категорій ризику пацієнтів. Так, Європейське товариство кардіологів виділяє дві категорії ризику: