Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

Сучасні стандарти профілактики, діагностики та лікування пацієнтів з гострим коронарним синдромом протягом останніх років продовжують зазнавати змін та вдосконалюватися з огляду на отримання нових даних широкомасштабних міжнародних досліджень лікарських препаратів. Тому Європейське товариство кардіологів (ЄТК) та Американська колегія кардіологів (АКК) запропонували дещо змінені та вдосконалені рекомендації щодо провадження хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.

Рекомендації стосуються патофізіології та діагностики гострих коронарних синдромів, визначення стратифікації та категорій ризику пацієнтів та відповідної тактики лікування після підтвердження діагнозу.

Щодо патофізіологічних механізмів розвитку порушення коронарного кровообігу думка експертів Європейського товариства кардіологів та Американської колегії кардіологів є одностайною. Так, найбільш розповсюдженою причиною виникнення гострого порушення коронарного кровообігу є тромбоз коронарних судин внаслідок дестабілізації атеросклеротичної бляшки, менш частою причиною є локальний спазм коронарних судин, значне звуження судин без їх спазмування або тромботичного ураження. Важливе значення має процес запалення, який, в свою чергу, може призвести до дестабілізації, розриву бляшки та тромбоутворення. Основними претендентами на розвиток гострого коронарного синдрому є пацієнти зі стабільною стенокардією, у яких внаслідок звуження коронарних судин порушується перфузія міокарда.

Клінічні прояви гострого коронарного синдрому різноманітні. Проте класичні характеристики типового ішемічного серцевого болю є добре відомими, і рекомендації Європейського та Американського кардіологічних товариств з цього приводу не відрізняються.

Традиційно діагноз ГКС без підйому сегмента ST встановлюється в таких випадках:

- наявність у хворого тривалого ( > 20 хвилин) ангінозного білю у спокої;

- виникнення вперше у житті тяжкої стенокардії (не нижче ІІІ класу за класифікацією Канадського товариства серцево-судинних захворювань);

- нещодавна дестабілізація попередньо стабільної стенокардії і підвищення функціонального класу щонайменш до ІІІ (прогресуюча стенокардія).

Проте рекомендації Європейського товариства кардіологів виділяють атипові варіанти перебігу ГКС, які частіше зустрічаються у молодих (25–40 років) та літніх (понад 75 років) пацієнтів, пацієнтів з цукровим діабетом та жінок. До атипових проявів нестабільної стенокардії належать: біль в епігастральній ділянці, гострі розлади травлення, пульсуючий біль у грудній клітці, біль з ознаками, характерними для ураження плеври.

Серед маркерів некрозу міокарда обидва товариства надають перевагу визначенню рівня кардіальних тропонінів Т та І, яке є більш специфічним та надійним у порівнянні з традиційними ферментами, такими як креатинфосфокіназа та її ізофермент МВ (МВ-КФК). Європейські рекомендації відносять визначення маркерів міокардіального пошкодження до рівня доказів А (вірогідність цих доказів базується на даних багатоцентрових рандомізованих клінічних досліджень), а Американська колегія кардіологів — до рівня доказів С (вірогідність цих доказів базується лише на думці експертів, тобто ступінь доказів низький).

Вибір тактики лікування пацієнтів зі встановленим діагнозом ГКС визначається ризиком прогресування захворювання до гострого інфаркту міокарда і смерті. Тому для індивідуалізованого вибору адекватного лікування необхідно повторно оцінювати ризик виникнення тяжких наслідків ГКС. Така оцінка повинна здійснюватися від моменту встановлення діагнозу або госпіталізації, з огляду на дані клінічного обстеження та даних лабораторних досліджень та доповнюватися інформацією про динаміку симптомів, дані ЕКГ, результати лабораторних тестів та функціональний стан лівого шлуночка.

Рекомендації щодо оцінки (стратифікації) ризику Європейського товариства кардіологів:

А) Маркери ризику тромбозу, тобто короткострокового ризику:

- повторний загрудинний біль;