Тактика ведення пацієнтів із нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST

Клас І

1. Проведення АКШ рекомендується пацієнтам з ураженням лівої коронарної артерії (рівень доказів А).

2. АКШ необхідно виконувати пацієнтам з трисудинним ураженням, прогноз є кращим у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка (ФВ менше 50 %) (рівень доказів А).

3. АКШ необхідно виконувати пацієнтам з двосудинним ураженням та значним ураженням проксимальної частини лівої передньої нисхідної коронарної артерії з ФВ менше 50 % та за наявності результатів неінвазивних стрес-тестів, які вказують на ішемію (рівень доказів А).

4. Коронарна ангіопластика або АКШ рекомендується пацієнтам з одно- або двосудинним ураженням без ураження лівої передньої нисхідної коронарної артерії але з великою площею життездатного міокарда та критеріями високого ризику при проведенні неінвазивних стрес-тестів (рівень доказів В).

5. Коронарна ангіопластика рекомендується пацієнтам з багатосудинним ураженням без порушення анатомії судин, з нормальною функцією лівого шлуночка та без цукрового діабету (рівень доказів А).

6. Внутрішньовенне введення інгібіторів глікопротеїнових рецепторів рекомендується пацієнтам з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST перед проведенням втручання на коронарних судинах (рівень доказів А).У таблиці 6 наведено підсумкові рекомендації щодо проведення коронарної реваскуляризації у пацієнтів з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда без елевації сегмента ST.

При порівнянні консервативної та інвазивної стратегій лікування пацієнтів з ГКC за результатами рандомізованих досліджень FRISK-II та TACTICS було доведено, що на сьогоднішній день інвазивна стратегія, якій передує застосування сучасних антиішемічних і антитромботичних препаратів, у пацієнтів з нестабільною стенокардією високого ступеня ризику зменшує ризик смерті, інфаркту міокарда та кількість повторних госпіталізацій (рівень доказів А).

Стратегія ведення пацієнтів з ГКС в рекомендаціях Європейського товариства кардіологів визначається ступенем ризику.

Хворим високого ризику, у яких спостерігається:- повторна ішемія міокарда (повторний біль, динамічне зміщення сегмента SТ, особливо депресії чи транзиторні підйоми сегмента ST);

- підвищення вмісту тропоніну (І чи Т) в крові;

- розвиток гемодинамічної нестабільності за період спостереження;

- серйозні порушення ритму (повторні епізоди шлуночкової тахікардії, фібриляція шлуночків);

- рання постінфарктна стенокардія рекомедується така стратегія лікування:

1. Введення блокаторів IIb/IIIa глікопротеїнових рецепторів. У процесі очікування та підготовки до коронарографії слід продовжувати введення гепарину. Почати введеня блокаторів IIb/IIIa глікопротеїнових рецепторів та продовжувати його протягом 12 годин (для абсіксімабу) чи 24 години (для тірофібану й ептіфібатиду) після ангіопластики.

2. У хворих з серйозними порушеннями ритму, гемодинамічною нестабільністю, ранньою постінфарктною стенокардією, шунтуванням коронарних артерій в анамнезі слід якомога швидше виконати коронарографію при першій госпіталізації. За наявності атеросклеротичного ураження, яке дозволяє провести реваскуляризацію, вид втручань вибирають за характеристиками та довжиною ураження. В цілому рекомендації щодо вибору процедури реваскуляризації за нестабільної стенокардії аналогічні загальним рекомендаціям для даного виду лікування. Якщо вибрана балонна ангіопластика з або без установки стента, її можна провести негайно після ангіографії, в межах однієї процедури. У хворих з ураженням однієї судини основним втручанням є балонна ангіопластика. Коронарне шунтування рекомендоване хворим з ураженням стовбура лівої коронарної артерії чи трисудинним ураженням, особливо за наявності дисфункції лівого шлуночка, окрім випадків із серйозними супутніми захворюваннями, що є протипоказаннями до операції. При двосудинниму і в деяких випадках трисудинного ураження показане як коронарне шунтування, так і ангіопластика. У деяких випадках можливе виконання поетапної процедури, з проведенням екстренної ангіопластики та стентування судини, яка “відповідає” за загострення хвороби і в подальшому — вирішення питання про необхідність втручань в місцях інших уражень (коронарне шунтування чи ангіопластика).