Сучасні підходи до лікування легеневої артеріальної гіпертензії

У більшості пацієнтів, які мали позитивну відповідь під час проведення гострого вазодилатуючого тесту, спостерігалося значне покращення легеневої гемодинаміки як довготривала відповідь на антагоністи кальцію. І навпаки, довготривала терапія антагоністами кальцію не рекомендується за відсутності відповіді на вазодилатуючу терапію і відсутності вищезазначених критеріїв.

Антагоністи кальцію короткої дії не рекомендовані для проведення гострого вазодилатуючого тесту як вазодилататори першої лінії, оскільки існують документальні свідчення виникнення тяжких, небезпечних для життя порушень гемодинаміки під час їх застосування. Більш доцільним є використання препаратів короткої дії — внутрішньовенного простацикліну, аденозину, інгаляцій оксиду азоту. Можливість довготривалого лікування антагоністами кальцію може розглядатися лише у пацієнтів, які мали відповідь на один із цих трьох препаратів.

Простацикліни

Внутрішньовенний простациклін

Простагландин І2 (простациклін), головний продукт арахідонової кислоти в ендотелії судин, індукує релаксацію гладкої мускулатури судин шляхом стимуляції вироблення циклічного аденозин-монофосфату (цАМФ) та інгібіції росту клітин гладких м’язів. Внутрішньовенний простациклін (епопростенол) вперше був використаний для лікування первинної ЛГ на початку 1980-х. Крім того, було встановлено, що відсутність гострої гемодинамічної відповіді на внутрішньовенний епопростенол не суперечила покращенню, яке спостерігалося при довготривалій терапії.Було проведено проспективне рандомізоване відкрите дослідження 81 пацієнта з первинною ЛГ, які мали функціональний клас III або IV за NYHA. Учасники дослідження були рандомізовано розподілені на дві групи: контрольну (отримували звичайну терапію — варфарин, діуретики, оксигенотерапія та оральні вазодилататори) та основну (отримували звичайну терапію з внутрішньовенними інфузіями епопростенолу). Після 12 тижнів у пацієнтів основної групи спостерігалося функціональне покращення, що виявилося кращими результатами тесту 6-хвилинної ходьби (збільшення на 32 м в групі епопростенолу у порівнянні зі зменшенням на 15 м у групі пацієнтів, які отримували звичайну терапію, P < 0,003). Середній тиск у легеневій артерії зменшився на 8 % в основній групі та підвищився на 3 % в контрольній групі; середній опір легеневих судин відповідно зменшився на 21 % та збільшився на 9 % (P < 0,001). Вісім пацієнтів із групи звичайної терапії померли протягом дослідження, в той час як у групі епопростенолу не помер жоден пацієнт (P = 0,003). Як результат — з середини 1990-х років епопростенол був прийнятий для лікування ЛАГ в Північній Америці та у ряді європейських країн.

З вивчення довготривалого впливу епопростенолу на пацієнтів з ЛАГ не проводилося жодних рандомізованих досліджень. Тим не менше, когортний аналіз пацієнтів з ЛАГ, які отримували внутрішньовенний епопростенол протягом тривалого періоду, чітко продемонстрував сприятливий клінічний вплив у пацієнтів з функціональним класом III або IV за NYHA у порівнянні з контрольними групами. Внутрішньовенний епопростенол покращив толерантність до фізичного навантаження, гемодинаміку та рівень довготривалого виживання у групі 178 пацієнтів з первинною ЛГ у порівнянні з контрольними групами. У групі, яка отримувала епопростенол, рівень виживання становив 85 % в однорічний термін, 63 % — в 3-річний термін, 55 % — в 5-річний термін; у контрольній групі рівень виживання становив відповідно 58 %, 43 % та 33 % (P < 0,001). Рівень виживання був переважно пов’язаний з наявністю в анамнезі правошлуночкової недостатності: чим тяжчим було ураження правого шлуночка, тим гіршими були наслідки хвороби. До того ж, на прогноз впливала клінічна та гемодинамічна відповідь на довготривалу терапію епопростенолом. Пацієнти, у яких симптоми хвороби значно покращились і вимагали рекласифікації на функціональний клас I або ІІ за NYHA після 3 місяців терапії епопростенолом, мали виражені переваги щодо рівня виживання. Крім того, значним прогностичним фактором була абсолютна величина пройденого шляху у 6-хвилинному тесті з ходьбою.

Інше дослідження, в якому була досліджена група зі 162 пацієнтів, після одного року терапії епопростенолом підтвердила значне клінічне покращення функціонального стану пацієнтів навіть при незначних покращеннях гемодинамічних показників. Ці дані підтверджують той факт, що незважаючи на знання гемодинамічних та біологічних ефектів епопростенолу, механізм, шляхом якого він покращує прогноз при ЛГ та її перебіг, залишається не до кінця з’ясованим.

Внутрішньовенне призначення епопростенолу виключило необхідність трансплантації легень у пацієнтів з тяжкими формами хвороби. Одне з досліджень засвідчує, що стан у понад 2/3 пацієнтів, які лікувалися епопростенолом, достовірно покращувався, що дозволило виключити їх зі списку очікування на трансплантацію легень. Однак багато авторів все ж рекомендують пацієнтів, які залишаються в класі IV за NYHA після 3 місяців терапії епопростенолом, залишати кандидатами на пересадку легень.