Шок
ДІАГНОСТИКА ШОКУ
Первинну діагностику шоку здійснюють за допомогою відносно про¬стих досліджень, які дають загальну уяву про тяжкість стану потерпілого та є підставою для негайного вжиття тера¬певтичних заходів. Передусім це фізи-кальне обстеження хворого з оцінкою загального стану, функції мозку, ди¬хання, температури тіла, кольору шкіри, пульсу, артеріального тиску, ЕКГ, визначенням рівня гемоглобіну, центрального венозного тиску та пого¬динного діурезу. Центральний веноз¬ний тиск визначають за допомогою вве¬деного у верхню порожнисту вену кате¬тера (шляхом пункції підключичної чи внутрішньої яремної вени за методом Селдінгера і фіксації його до шкіри), а погодинний діурез — через уведений у сечовий міхур катетер (у нормі величи¬на діурезу за 1 год складає 40—60 мл). Центральний венозний тиск визначають у початковій стадії лікування шоку че¬рез кожні півгодини. За норму беруть 6—10 см вод. ст. Цих досліджень може бути досить у разі легкого та середньої тяжкості і навіть короткочасного неус-кладненого шоку (III ступінь). Проте після цього під час лікування хворого з тяжким шоком у великих хірургічних установах виконують і широку програ¬му досліджень різних функцій організ-му. Зокрема, визначають хвилинний об'єм крові та ОЦК, гематокрит, здійснюють контроль за функціями ле¬гень, печінки, нирок, кислотно-ос-новним станом, станом згортання крові, рівнями електролітів та білків у плазмі, глюкози в крові, мікроцирку-ляцією тощо. Ці дослідження мають ве¬лике значення не тільки для оцінки ста¬ну хворого, тяжкості перебігу шоку, але й для обгрунтування кількісного та якіс¬ного об'єму терапії, насамперед ін-фузійної. Хвилинний об'єм крові (ХОК) визначають переважно неінва-зивними методами, наприклад, рео-кардіографічним чи за допомогою но¬мограм. Але інколи доводиться вдава¬тися до інвазивних методів. Величина ХОК у стані спокою в нормі коливаєть¬ся від 3 до 6 л на 1 хв, у середньому вона становить 5 л. У разі ж наванта-ження організму цей показник дося¬гає 12 л на 1 хв і навіть більше. Зараз частіше користуються так званим індек¬сом ХОК, тобто відношенням ХОК до площі поверхні тіла людини (в серед¬ньому 1,7 м2), який складає 3—4 л/м',
ОЦК найточніше можна визначити за допомогою або кольорового методу (через 10 хв після внутрішньовенного введення Т-1824 — визначають його
180
концентрацію калориметричним мето¬дом), або введення радіоактивного аль¬буміну, міченого131!, після попередньої блокади щитовидної залози препарата¬ми йоду.Треба зазначити, що ОЦК є дуже варіабельним показником. Нормаль¬ним вважається ОЦК 2,4 л/м у чоловіків та 2,8 л/м у жінок. Показник ОЦК по¬рівнюють з розрахунковими величина¬ми ОЦК у нормі, які визначають за іде¬альною масою тіла за формулою Лорен-ца та розрахунковими таблицями.
На практиці для визначення ОЦК часто користуються або спрощеними формулами, зокрема на підставі показ¬ників гематокриту чи гематокриту та гемоглобіну (ефективного рівня 0^ до¬сягають у разі транспорту НЬ не менше ніж 400 г/хв), або за допомогою вив-чення системного транспорту кисню чи концентрації гемоглобіну в крові (в се¬редньому — 100 г/л).
Контроль за функцією легенів у стані шоку здійснюють шляхом дослідження газів у крові (парціального тиску кис¬ню в артеріальній крові), використан¬ня рентгенологічних методів (накопи¬чення рідини в легенях на рентгеногра¬мах дає плямисте зображення) тощо. За нормальної функції нирок виділяєть¬ся сечі не менше ніж ЗО мл на 1 год. Олігурія та високий рівень натрію в сечі свідчать про порушення капілярного кровотоку та ураження канальців нирок.
Специфічних тестів для вивчення функції печінки немає. Визначають нміст печінкових ферментів (ГПТ, ЛДГ, ГЩТ) та рівень лактату, які підвищуються внаслідок гіпоксії, а та-кож досліджують фактори згортання крові. Контроль за системою згортан¬ня крові на першому етапі може бути обмежений малим обсягом тестів. Зок¬рема, визначають кількість тромбо¬цитів, протромбіновий індекс за мето¬дом Квіка та парціальний тромбоплас-тиноний час. Мікроциркуляцію оціню¬ють за станом шкіри, зокрема за її ко-льором та температурою (температуру цимірюють на великому пальці ноги).
Метаболічні порушення в кінцевій стадії залежать від споживання клітинами кисню та енергії. Важливим на¬слідком клітинної гіпоксії є накопичен¬ня іонів Н та лактату. Про функціо¬нальні порушення метаболізму свідчать критичне зменшення споживання кис¬ню і розвиток ацидозу з гіперлактате-мією, зумовленою гіпоксією.
Кислотно-основний стан визнача¬ють за допомогою дослідження арте¬ріальної крові. У нормі рівень стандар¬тного натрію гідрокарбонату складає 22—25 ммоль/л, а дефіцит його стано¬вить від —3 до +3. Дефіцит понад 5 ммоль/л свідчить про метаболічний аци¬доз. Біохімічні дослідження спрямовані на визначення вмісту електролітів, глю¬кози, загального білка тощо.