Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок

У разі виникнення ниркової недостатності перевагу слід віддавати препаратам без або з мінімальним нирковим шляхом виведення. Дозу усіх ліків необхідно зменшити. Препарати, що блокують активність РАС слід призначати під контролем рівня калію у сироватці. Якщо рівень креатиніну більше 2,5 мг/дл (220 мкмоль/л), тіазидні діуретики будуть неефективними, а калійзберігаючі діуретики протипоказані [3, 4].Важливими компонентами терапії АГ та ХЗН для попередження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень та прогресування ураження нирок, крім антигіпертензивних препаратів, є жорсткий контроль рівня глюкози в крові (при цукровому діабеті), обмеження дієтичного споживання протеїнів, ліпідознижуюча та антитромбоцитарна терапія, корекція анемії та дисбалансу електролітів (за їх наявності) [3, 4].

Ефективність застосування інгібіторів АПФ у хворих на АГ та ураженням нирокЕфективна антигіпертензивна терапія забезпечує захист органів-мішеней і таким чином сприяє зменшенню ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та смерті. Проте до сьогодні більшість експертів дуже песимістично оцінюють значення традиційної антигіпертензивної терапії (діуретики та бета-адреноблокатори) для попередження розвитку гіпертензивного нефросклерозу [3, 4, 17]. Як зазначалося вище, локальна активація РАС відіграє ключову роль у виникненні, становленні та прогресуванні ураження нирок у хворих на АГ. Відповідно до цього існують вагомі теоретичні аргументи на користь застосування інгібіторів АПФ для попередження прогресування ураження нирок у хворих на АГ. Основні теоретичні механізми впливу інгі-біторів АПФ на процес прогресування ураження нирок представлено у таблиці 2 [22, 23].Дуже важливим, на думку експертів, ефектом інгібіторів АПФ, який відіграє одну з ключових ролей в забезпеченні нефропротекції, є їх вплив на стан внутрішньониркової гемодинаміки. Схематично такий вплив представлено на малюнку 2. У лівій частині малюнка можна побачити типові зміни гемодинаміки у хворих на АГ, коли високий АТ передається на клубочкові артеріоли та виникає стабільна внутрішньоклубочкова гіпертензія, яка призводить до гіперфільтрації та продавлювання білка через мембрану під дією високого гідростатичного тиску. У правій половині малюнка представлені зміни внутрішньониркової гемодинаміки під впливом інгібіторів АПФ. Як і всі антигіпертензивні агенти, інгібітори АПФ викликають дилятацію привідної артерії, але, на відміну від інших класів препаратів, призводять до розширення відвідної артерії, що значно зменшує тиск крові всередені клубочка. Зниження гідростатичного тиску у клубочку призводить до значного зменшення гіперфільтрації та зменшення або припинення протеїнурії [20, 21]. Аналогічний ефект виявлено також у блокаторів рецепторів АІІ.

Початковi дослiдження показали, що блокування РАС у щурiв з експериментальною нирковою недостатнiстю призводить до уповiльнення прогресування захворювання [7]. У дослiдженнi Ritz із спiвавторами показано, що у хворих на есенцiальну АГ, які лiкувалися (виключаючи тiльки пацiєнтiв, що приймали iнгiбiтори АПФ), рiвень альбумiнурiї достовiрно вищий, нiж у інших. Показано, що альбумінурія при есенцiальнiй АГ може бути показником тяжкої iшемiї нирки, ендотеліальної дисфункції, а також значної активацiї РАС [18]. Більше того, на сьогодні альбумінурія розглядається як незалежний фактор ризику виникнення серцево-судинних ускладнень та смерті [3, 4, 5]. Таким чином, якщо альбумiнурiя відображає такі процеси, то слiд чекати, що її зниження пiд впливом антигiпертензивної терапiї може свiдчити про припинення або уповiльнення ураження нирок та зниження серцево-судинного ризику [4, 18, 21]. Нирки мають значну кiлькiсть рецепторів А ІІ, якi розподiленi в ниркових судинах, гломерулах, проксимальних та дистальних канальцях, а також у клiтинах медулярного iнтерстицiю. З вищезазначеного відомо, що гiпертрофiя мезангiальних клiтин відіграє ключову роль у розвитку гломерулосклерозу. В експериментi доведено, що додавання А II до культури мезангiальних клiтин уже через 48 годин призводило до їх значної гiпертрофiї, а при застосуваннi інгібіторів АПФ та блокаторів рецепторів А ІІ такий вплив не спостерiгався [6, 23]. Таким чином, локальна блокада РАС може сприяти уповiльненню процесу гломерулосклерозу.Початок клінічного застосування інгібіторів АПФ при ураженні нирок було покладено у 80-х роках групами H.-H. Parving та S. Bjork, які досліджували ефективність каптоприлу у пацієнтів з інсулінзалежним цукровим діабетом. Роботами перших було показано, що застосування каптоприлу у порівнянні з плацебо достовірно зменшувало альбумі-нурію та уповільнювало прогресування ураження нирок. В роботах групи S. Bjork зазначалося, що застосування каптоприлу порівняно із звичайною антигіпертензивною терапією (бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію, гідралазин) у хворих на діабетичну нефропатію не погіршувало контроль АТ. Крім того, при прийомі протягом 2 років ще й попереджувало погіршення функції нирок при однаковому зниженні АТ. В іншому дослідженні S. Bjork та співавторів було показано позитивний ефект еналаприлу у порівнянні з бета-адреноблокаторами у хворих на цукровий діабет І типу з ознаками нефропатії та ниркової дисфункції на процес зниження рівня гломерулярної фільтрації. Особливо відзначено, що ці ефекти не залежали від впливу препарату на рівень АТ [13]. Попередні результати підтвердили більш масштабні багатоцентрові подвійні сліпі дослідження як у США [26], так і в Європі [7, 27]. Вони переконливо довели, що застосування інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу сповільнювало розвиток ниркової недостатності, покращувало симптоматику, i, що найважливіше, подовжувало тривалість життя і ці ефекти не залежали від впливу на рівень АТ . Таким чином, на сьогодні застосування інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу навіть без підвищення АТ стало загальноприйнятим стандартом [4].Успіхи, досягнуті при застосуванні інгібіторів АПФ у хворих на цукровий діабет І типу спонукали до більш широкого вивчення їх ефективності при діабеті ІІ типу. Численні дослідження показали, що застосування інгібіторів АПФ у хворих на АГ та цукровий діабет ІІ типу в порівнянні з плацебо призводили до значного зниження мікро- та макроальбумінурії [14]. Так само, як у випадку з плацебо, у значній кількості прямих порівняльних досліджень ефективність інгібіторів АПФ з препаратами інших класів першого ряду (діуретиками, бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію) було показано достовірно більш виразне зниження екскреції білка з сечею. Ефективне зниження макро- та мікроальбумінурії при АГ та цукровому діабеті ІІ типу дозволили більшості експертів зробити висновок про прямі нефропротекторні властивості інгібіторів АПФ у такого контингенту хворих.