Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок
Зростання інтересу до ниркових аспектів артеріальної гіпертензії (АГ) може бути виправданим з огляду на поширеність нефросклерозу як причини розвитку ниркової недостатності, а також тим, що виникнення навіть незначних ознак порушення функції нирок (підвищення вмісту креатиніну, зниження кліренсу креатиніну, поява мікро- та макроальбумінурії) означає достовірне значне підвищення ризику розвитку сердево-судинних ускладнень та кардіальної смерті [3, 4, 5].
На початку ХІХ століття англійський лікар R. Bright описав взаємозв'язок захворювань нирок та розвиток серцево-судинних ускладнень і смерті у таких пацієнтів. Цей момент можна вважати відправним у дослідженні ролі ниркових факторів при АГ. У 30 - 50-х роках ХХ століття колективи дослідників під керівництвом H. Goldblatt, F. Gross та деякі інші започаткували дослідження біохімії ренiн-ангiотензинової системи (РАС) [2]. Це сприяло накопиченню даних про нормальну та патологічну фізiологiю серцево-судинної системи, патогенез АГ та її ускладнень. Одержані за останні 10 років факти дозволили кардинально змінити наші уявлення про ці процеси, а також розробити принципово нові класи ефективних лікарських засобів.
Метою цього огляду є ознайомлення широкого кола лікарів терапевтичного профілю з сучасними рекомендаціями щодо стратегії та тактики ведення хворих на АГ та ураження нирок.
Значення патології нирок для кардіологічної практики
В останні роки у світі спостерігається збільшення кількості хворих на так звані кінцеві стадії ниркових захворювань (end stage of renal disease), які через несприятливий прогноз та високу вартість лікування є значною проблемою для системи охорони здоров'я. З 90-х років кількість таких хворих у США та Західній Європі зросла удвічі. У США в 1998 році було 326 тис. таких хворих, а в 2000 вже 372 тис. Найчастіше причиною виникнення такого стану у світі є АГ та цукровий діабет. Підвищений артеріальний тиск (АТ) є як причиною, так і наслідком ХЗН. Ренопаренхіматоз-на АГ друга за частотою причина хронічного підвищення АТ після есенціальної. Поширеність АГ серед хворих на хронічні захворювання нирок (ХЗН) складає близько 50%, а 20 — 25% хворих на ниркову недостатність — це пацієнти з так званим гіпертензивним нефросклерозом (в нашій країні більш поширеним є термін "первинно зморщена нирка"). Поява АГ у хворих на ранніх стадіях ХЗН асоціюється з швидким подальшим прогресуванням ураження нирок та розвитком ниркової недостатності. Більше того, серцево-судинні ускладнення у хворих на ХЗН зустрічаються частіше, ніж розвиток ниркової недостатності, тому ХЗН експерти Американської національної ниркової фундації рекомендують розглядати як незалежний фактор виникнення серцево-судинних ускладнень та кардіальної смерті [4, 17]. Слід підкреслити, що АГ та серцево-судинні ускладнення у хворих на ХЗН є курабельними і, відповідно, такими, що потенційно можуть бути попереджені. Тісний зв'язок АГ, ХЗН та серцево-судинної патології обумовлює актуальність даної проблеми для кардіологів.
Нирковi ефекти РАС в нормi та при патологiї
РАС забезпечує в організмі регуляцію кровообігу, водно-сольового обміну, бере участь у процесах диференціації тканин, запалення, регенерації, розвитку гіпертрофії, склерозу [22, 23]. Загалом, функціонування РАС здійснюється у такий спосіб: секреція нирками ензиму реніну у кров є першим етапом у ланцюгу реакцій, які приводять до продукції вазоконстрикторного пептиду ангiотензину II (А II). Крiм того, ренін та ангiотензин перетворювальний фермент (АПФ) беруть участь у активацiї А II у тканинах всього органiзму, зокрема у нирках, мiокардi, судинах, мозку та iнших, що входять у сферу регуляцiї. Циркулююча РАС вiдповiдає за швидкі та короткочаснi ефекти (наприклад, компенсаторнi реакцiї пiд час виникнення кровотечі, гострої серцевої недостатностi або гiпертензивному кризi), в той час, як тканинна РАС тривалi ефекти на рiвнi органів (структурно-функ-ціональні зміни судин і серця при АГ, хронічній серцевій недостатності та ін.) [2, 22, 23]. Нирки виконують важливу функцію у регуляцiї артерiального тиску, яка реалiзується шляхом впливу А II на кровообiг у нирцi та функцiї канальцiв. Причому вплив А II однаковий як при есенцiальнiй, так i вторинних (симптоматичних) АГ. А II відіграє провідну роль у прогресуваннi хронiчних ниркових захворювань, затримці натрiю при АГ та серцевiй недостатностi, вивiльненнi альдостерону.
Вiдомi нирковi ефекти РАС представленi в таблицi 1. У фiзiологiчних умовах у нирках при зменшеннi перфузiйного тиску постiйний рiвень гломерулярної фiльтрацiї пiдтримується шляхом підвищення тонусу еферентних артерiол та збільшенням ниркового судинного опору. Крiм того, А II також регулює тонус мезангiальних клiтин i кiлькiсть гломерулярних капiлярiв, що беруть участь у процесi фiльтрацiї (площину фiльтрацiї). Якщо виникають гiповолемiчні ситуації, під впливом А II зменшується ниркова екскрецiя натрiю через регуляцію клубочкового кровообігу, процесів фільтрації та реабсорбції [23].Провідна роль нирок у розвитку та пiдтримцi АГ потребує обговорення ролi ренальних ефектiв А II, якi викликають змiни у водно-сольовому гомеостазi та регуляцiї АТ. Затримка натрiю реалiзується декiлькома механiзмами: через ренальну вазоконстрикцiю, прямий вплив А II на стан канальців та збiльшення секрецiї альдостерону [22]. На моделi АГ у щурiв з одностороннiм накладенням клiпси на ниркову артерію (модель Goldblatt) показано, що пiдвищений рiвень А II впливає на обидвi нирки, i в неоперованiй наступають порушення екскрецiї натрiю в станi нормотензiї, а також зменшується натрiйуретична вiдповiдь на пiдвищення тиску [22, 23]. У щурiв із спонтанною АГ показано, що вплив А II на нирки в першу чергу призводить до порушення їх екскреторної функцiї, причому цей факт пов'язують з генетично обумовленим збiльшенням чутливостi до А II на рiвнi рецепторів.