Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок

Участь А II у розвитку та пiдтримцi пiдвищеного рiвня АТ показана i в клiнiчних умовах для пацiєнтiв з есенцiальною АГ. У цьому контекстi ренальна вазоконстрикцiя, що загально спостерiгається у хворих на цю патологiю, як мінімум у частини з них може бути пов'язана з ненормальною реакцією нирки на пiдвищений рiвень А II в органi [22, 23]. У лiтературi пiдкреслюється зв'язок мiж змiнами ренальної гемодинаміки та їх впливом на регуляцiю натрiєвого гомеостазу нирками з розвитком АГ і пiдтримкою хронічно пiдвищеного АТ. Таким чином, А II сприяє проявленню патологічного процесу у нирках, що полегшує розвиток АГ. Крiм вазоконстрикторної дiї, А II, як стимулятор клiтинного росту, в тому числi для клiтин гладких м'язiв, відіграє ключову роль у розвитку гломерулосклерозу, викликаючи гіпертрофію мезангiальних клiтин. При хронiчній патології нирок активацiя РАС є одним з провiдних компонентiв патогенезу захворювання. При цьому, у значної кількостi таких хворих визначається нормальний або дещо знижений рiвень активності ренiну плазми, в той час, як активнiсть РАС в тканинах, в тому числi у нирках, пiдвищується у декiлька разiв. У численних дослiдженнях однозначно доведено роль РАС, особливо її локальної експресiї у нирках, в прогресуваннi хронiчної ниркової недостатностi [22]. Рiзнi гемодинамiчнi та негемодинамiчнi ефекти РАС, включаючи пiдвищення системного та iнтрагломерулярного тиску, активацiю росту ниркових тканин, пiдвищення реабсорбцiї натрiю, створення умов для протеїнурії (збiльшення мезангiальної проникливостi для макромолекул) можна вважати вiдповiдальними за прогресування ниркової недостатностi. Показано, що активацiя РАС у нирках вiдбувається переважно в дiлянках, які оточують уже сформовану рубцеву тканину. Таким чином, при хронiчних захворюваннях нирок має мiсце локальна активацiя РАС, яка в свою чергу призводить до збiльшення ступеня ушкодження нирки. Хибне коло замикається. Схематично взаємозв'язок АГ та факторів патогенезу прогресування ниркового ураження представлено на малюнку 1.

Клінічна оцінка функції нирок

Наявність ХЗН у хворих необхідно констатувати при виявленні ураження нирок на основі їх функціонального стану (рівня клубочкової фільтрації РКФ), незалежно від основного діагнозу. Оцінка та лікування хворих з хронічним ураженням нирок потребує розуміння окремих компонентів та інтегральної концепції основного діагнозу, наявної супутньої патології, ускладнень основного захворювання, ризику прогресування ниркової дисфункції та виникнення серцево-судинної патології.

Таким чином, у хворих ХЗН необхідно визначити: тип ураження (хворобу) нирок, коморбітні стани, тяжкість ураження функції нирок (кількісно), ризик прогресування ниркової дисфункції, наявність та майбутній ризик розвитку серцево-судинних та ниркових ускладнень. У світі використовується безліч класифікацій для оцінки функціонального стану нирок. На нашу думку, найбільш простою та раціональною слід визнати класифікацію Американської Національної Федерації Нирок (АНФН), яка виділяє 5 стадій ураження нирок (наведено в таблиці 3), і згідно з якою наявність ХЗН визначають при наявності ознак ураження (хвороби) нирок та/або зниження рівня клубочкової фільтрації менше 60 мл/хв/1,73 м2 протягом не менше 3 місяців. Ураження нирок визначають як наявність патологічних змін або клінічних ознак ураження, які повинні включати патологічні зміни в крові, сечі або показники візуальних обстежень. Показник РКФ прийнятий як найкращий індекс для оцінки загальної функції нирок як у здорових, так і в пацієнтів з патологією. У нормі показник РКФ залежить від статі, площі (розміру) тіла та зменшується з віком. Величина РКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 є критерієм наявності ХЗН незалежно від наявності інших ознак ураження або хвороби нирок. Оскільки при такому значенні цього показника слід констатувати втрату половини нормальної функції нирок, це означає високий ризик розвитку ниркових та серцево-судинних ускладнень.Пряме визначення РКФ в клініці є складною процедурою. Його пряме значення можна знайти при визначенні різниці між вмістом у крові та добовій сечі. Альтернативним та швидшим є визначення РКФ з радіоізотопного дослідження нирок або за кліренсом інсуліну. У загаль-ній клінічній практиці світу завдяки своїй простоті та зручності більш широке використання отримав метод обчислення РКФ за вмістом кре-атиніну у сироватці крові. Для дорослих осіб найчастіше використовують фомулу Cocroft-Gault (1976):РКФ = [(140-Вік) * (маса тіла) / 72 * (креатинін сироватки)] * (0,85 у жінок),де РКФ виражено в мл/хв, масу тіла в кг, вік у роках, креатинін сироватки — в мг/дл.

Для зручності величину РКФ приводять до стандартної площі тіла людини 1,73 м2. В багатоцентрових дослідженнях, в т. ч. MDRD, було доведено високу точність розрахункових методів визначення РКФ, а також економічну недоцільність використання прямих методів оцінки РКФ для широкого загалу хворих. Визначення РКФ за формулою Cocroft-Gault як стандарт у дорослих рекомендовано АНФН.У хворих на ХНЗ та АГ функція нирок зазвичай знижується з прогресуванням захворювання. У хворих з РКФ менше 60 мл/хв/1,73 м2 необхідно визначати тренд цього показника за рік. Це дозволяє прогнозувати перебіг захворювання з визначенням строків розвитку ниркової недостатності, а також оцінювати ефективність лікувальних заходів, направлених на уповільнення прогресування захворювання. За даними дослідження MDRD у хворих на АГ в середньому за рік спостерігається зниження РКФ на 4 мл/хв/м2 [32].

При підозрі на наявність ХЗН усім хворим слід контролювати рівень АТ [3]. Крім цього необхідно визначити рівень креатиніну в сироватці крові та обчислити РКФ, а також провести рутинний аналіз сечі з мікроскопією осадку. За наявності ознак патології обов'язково проводяться ультразвукове дослідження нирок, спеціальні аналізи сечі для визначення добової протеїнурії (при необхідності мікроальбумі-нурії), лейкоцитурії та концентраційної функції нирок, визначається електролітний баланс крові. Клінічними передумовами для розширеного обстеження повинні бути: наявність АГ, цукрового діабету, аутоімунних захворювань, інфекцій сечовивідних шляхів, сечокам'яної хвороби, обструкцій нижнього відділу сечовивідних шляхів (в т. ч. аденоми простати), неоплазм нирок та уринарного тракту, сімейний нирковий анамнез, перенесений епізод гострої ниркової недостатності, втрата маси нирок (операції, травми, інфаркти), низька маса тіла при народженні, застосування нефротоксичних речовин [3].