Особливості лікування артеріальної гіпертензії при ураженні нирок

Особливу увагу в клінічній практиці приділяють визначенню протеїнурії. В нормі з сечею екскретується незначна кількість білка. Постійне підвищення вмісту білка у сечі є важливим симптомом ураження нирок. Специфічність екскреції білків альбуміну або низькомолекулярних глобулінів залежить від типу захворювання нирок. Так, наприклад, екскреція альбуміну є важливим показником хронічного ураження нирок внаслідок АГ, цукрового діабету або патології клубочків. Збільшення екскреції низькомолекулярних глобулінів визначає тубулоінтерстиціальне ураження. У практичній діяльності виділяють протеїнурію при збільшенні екскреції альбуміну та інших білків (більше 300 мг за добу), альбумінурію при збільшеній екскреції саме альбуміну, а також мікроальбумінурію (30 — 300 мг за добу). Для визначення останньої необхідно використовувати спеціальні набори. Ризик розвитку серцево-судинних ускладнень та прогресування ураження нирок зростає пропорційно із збільшенням рівня екскреції білку. Величина добової протеїнурії більше 1 г є критичною, і такі хворі потребують додаткових терапевтичних заходів, особливо більш жорсткого контролю АТ (див. нижче) [3, 4, 5]. Оцінка добової екскреції білка з сечею може бути кількісною ознакою ураження нирок, а також використовуватися в динаміці для оцінки ефективності терапевтичних заходів.

Стратегія антигіпертензивної терапії для попередження прогресування ураження нирокАналіз даних багатоцентрових досліджень, проведених за останні роки, показує, що для попередження прогресування ураження нирок у хворих на АГ необхідно забезпечити жорсткий контроль АТ, а також коригувати інші фактори ризику (гіперглікемія, дисліпідемія і т. ін.) [3, 4, 17]. Останні рекомендації ВООЗ та Міжнародного товариства гіпертензії визначають як цільовий рівень АТ 130/85 мм рт. ст., а при виявленні протеїнурії більше 1 г на добу нижче 125/75 мм рт. ст. [4]. Першим дослідженням, в якому було показано переваги нижчого рівня цільового АТ було дослідження HOT [25]. Аналіз підгрупи хворих на цукровий діабет ІІ типу переконливо довів, що при досягненні більш низького рівня АТ спостерігається найменше число серцево-судинних ускладнень. У дослідженні UKPDS також було показано переваги інтенсивнішого контролю АТ у хворих на цукровий діабет: різниця в рівні АТ на 10/5 мм рт. ст. приводила до зниження загальної смертності на 32%, інсультів на 44%, судинних ускладнень діабету на 24%. Ретроспективний аналіз даних досліджень MDRD та MRFIT також показав, що для максимального збереження функції нирок, а також зменшення серцево-судинних захворювань та смертності необхідно зниження АТ нижче 130/80 мм рт. ст., особливо у хворих з протеїнурією більше 1 г на добу [32].Таким чином, аналіз перелічених досліджень показав, що ризик прогресування ураження нирок і виникнення серцево-судинних ускладнень менший при рівні АТ нижче 127/83 мм рт. ст., а зниження АТ до 125/75 мм рт. ст. уповільнює розвиток ниркової недостатності у хворих з протеїнурією [17].

Усі класи антигіпертензивних препаратів, знижуючи АТ, зменшують ступінь ураження нирок. Проте, як вже зазначалося, у прямих порівняльних дослідженнях антигіпертензивних препаратів різних класів було показано, що застосування інгібіторів АПФ в більшій мірі ніж діуретиків, бета-адреноблокаторів, антагоністів кальцію зменшує макро- та мікроальбумінурію, уповільнює прогресування ниркової дисфункції та покращує виживання хворих на АГ з ураженням нирок. В останні роки аналогічні дані отримано для блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ. Детальніше ці результати наведено у наступному розділі цього огляду. Наявність переконливих доказів дозволила визначити інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ як препарати вибору для хворих на АГ з ураженням нирок.Підтвердженням важливості концепції контролю АТ за допомогою антигіпертензивних засобів для попередження прогресування ураження нирок при АГ стали також результати дослідження ALLHAT. Це масштабне дослідження, яке включало понад 33 тис. хворих, показало, що контроль АТ у хворих на АГ високого ризику з нормальною функцією нирок (на початку дослідження РКФ складав приблизно 78 мл/хв/м2) за допомогою хлорталідону, амлодипіну та лізиноприлу протягом в середньому 4 років уповільнював зниження РКФ до 1,5 -2 мл/хв/м2 на рік. Певним контрастом до результатів інших досліджень став факт найкращого збереження функції нирок в групі амлодипіну (зниження РКФ менше 1 мл/хв/м2 на рік). Коментатори дослідження пояснюють це хорошим контролем АТ, відсутністю ознак ХЗН на початку дослідження, а також переважно комбінованою терапією у групах порівняння. На думку експертів, необхідно дочекатися результатів детальнішого аналізу ренопротекторних аспектів цього дослідження. Дані багатоцентрових досліджень показують, що для досягнення цільового АТ у хворих з ХЗН було необхідно застосовувати комбінацію від 2,6 (UKPDS) до 3,6 (MDRD) 3,7 (AASK) препаратів [25, 32]. Обираючи антигіпертензивні засоби, особливу увагу слід приділяти раціональному комбінуванню та максимальному спрощенню схеми їх прийому за рахунок використання готових комбінованих препаратів. Як відомо, простота схеми прийому призначених ліків буде сприяти прихильності хворих до призначенної терапії.У деяких пiдручниках та оглядах з лiкування синдрому АГ або серцевої недостатностi є рекомендацiї щодо наявностi протипоказань для призначення iнгiбiторiв АПФ у хворих з порушеною функцiєю нирок [1, 2, 9]. Автори пояснюють це можливим погiршенням функцiї нирок при застосуваннi цього класу лiкiв. Слiд пiдкреслити, що жодна з фармацевтичних компанiй, якi розробили та виробляють iнгiбiтори АПФ на свiтовому ринку, не включає до iнструкцiй для лiкарiв такi протипоказання по використанню препаратiв. Досліждення останніх років повністю підтвердили доцільність і необхідність призначення iнгiбiторiв АПФ при захворюваннях нирок. Зважаючи на можливе упереджене ставлення лікарів до призначення інігбіторів АПФ, в 2001 році Американська асоціація серця затвердила та оприлюднила приведені в таблиці 4 принципи застосування інгібіторів АПФ у хворих з ураженням нирок . Особливо потрібно відзначити положення, що у випадку призначення антигіпертензивної терапії і зниженні АТ протягом перших двох-трьох місяців може спостерігатися транзиторне зниження гломерулярної фільтрації і незначне підвищення рівня креатиніну. У таких випадках необхідно ретельно моніторувати ці показники, не відміняючи лікування. У переважної більшості хворих через деякий час функціональний стан нирок покращується. У пацієнтів з прогресуючим погіршенням функції нирок на фоні антигіпертензивної терапії, особливо при застосуванні інгібіторів АПФ і блокаторів ангіотензинових рецепторів, слід підозрювати стеноз ниркової артерії.