Ранній ревматоїдний артрит: клініко-патофізіологічні аспекти

Ревматоїдний артрит — аутоімунне захворювання з невідомою етіологією, для якого характерним є симетричний ерозивний артрит (синовіт) та широкий спектр позасуглобових (системних) проявів.

На РА страждає близько 1 % населення в усьому світі, а економічні втрати від РА для суспільства можна співставити зі втратами, пов’язаними з ішемічною хворобою серця. Незважаючи на лікування “базовими” препаратами, через 5 років від початку захворювання працездатність втрачають 16 % пацієнтів, через 20 років — 90 %, третина яких стають повними інвалідами.

Життєвий прогноз у пацієнтів з РА такий самий несприятливий, як при лімфогранулематозі, цукровому діабеті І типу, трисудинному ураженні коронарних артерій. Підвищення рівня смертності при РА зумовлене збільшенням частоти супутніх захворювань (інфекції, ураження серцево-судинної системи та нирок, переломи внаслідок остеопоротичних змін тощо), розвиток яких патогенетично пов’язаний з недостатньо контрольованим ревматоїдним запаленням та дефектами імунітету.

В останні роки в лікуванні РА досягнуто суттєвих успіхів. Використання сучасних базових протиревматичних препаратів (метотрексат, лефлюномід, інфліксімаб та ін.) дозволило досягти у багатьох пацієнтів зниження активності захворювання (70 % “відповіді” за критеріями Американської колегії ревматологів) та в цілому покращити прогноз хвороби.

Проте фармакотерапія РА залишається однією з найбільш складних проблем медицини, а можливість повного “одужання” пацієнта — сумнівною. Головними причинами цього є:

- невідома етіологія,

- недостатньо вивчений патогенез,

- гетерогенність захворювання,

- труднощі ранньої діагностики,

- труднощі в оцінці ризику несприятливого прогнозу,

- відсутність універсального протизапального препарату.

Незважаючи на інтенсивні дослідження, РА залишається хворобою з невідомою етіологією. Так, навіть у випадках, коли вдається довести роль певного інфекційного агента в розвитку окремих форм РА, його елімінацію за допомогою антибактеріальних або противірусних препаратів, це не дозволяє “вилікувати” дане захворювання. Ймовірно, це пов’язано з тим, що потенційний етіологічний фактор бере не пряму, а опосередковану участь у розвитку хвороби, наприклад, шляхом активації імунопатологічного процесу за рахунок “молекулярної мімікрії” або інших невідомих механізмів.

Рис. 1 Патогенез РА

снує гіпотеза, що самий ранній етап імунопатогенезу РА пов’язаний з “неспецифічною” запальною реакцією, індукованою різними стимулами, які в подальшому індукують аберантну реакцію синовіальних клітин у генетично схильних індивідів. Потім внаслідок трансформації імунних клітин (Т- і В-лімфоцитів, дендритних клітин) у порожнині суглоба формується “ектопічний” лімфоїдний орган, клітини якого запускають синтез аутоантитіл до компонентів синовіальної оболонки. Аутоантитіла з активованими Т-лімфоцитами ще більше посилюють запальну реакцію, яка спричиняє прогресуюче ураження суглобових тканин. Крім того, було переконливо показано, що не лише ревматоїдний фактор, але й антитіла з іншою специфічністю (наприклад, до глюкозо-6-фосфат ізомерази) можуть відігравати важливу роль в імунопатогенезі РА.

Зрозуміло, що розвиток та прогресування РА визначається складним поєднанням генетично детермінованих та набутих дефектів (“дисбалансом”) нормальних регуляторних механізмів, які обмежують патологічну активацію імунної системи у відповідь на потенційно патогенні, а нерідко і фізіологічні стимули. Це і призводить до швидкої трансформації фізіологічної (захисної) гострої запальної реакції в хронічне прогресуюче запалення, яке є невід’ємною рисою РА. При РА переважає Th1-тип імунної відповіді, який характеризується гіперпродукцією “прозапальних” цитокінів, таких як інтерлейкін-1 (ІЛ-1), фактор некрозу пухлини (ФНП-a), інтерферон (ІФ-g) (рис. 1). Взагалі ревматичні хвороби в залежності від типу імунної відповіді класифікують так: