Сучасний підхід до фармакотерапії бронхіальної астми

Якщо відповіді на пролонговані b2-агоністи немає, що буває дуже рідко, прийом цих препаратів варто припинити.Якщо додатковий ефект при поєднанні інгаляційного стероїду та пролонгованого b2-агоніста чи при збільшенні дози інгаляційних стероїдів до 800 мкг/добу відсутній, альтернативою може бути поєднання терапії інгаляційними стероїдами з антагоністами лейкотрієнових рецепторів або із пролонгованим теофіліном, що також мають бронхолітичну і певну протизапальну дію [6].Антагоністи лейкотрієнових рецепторів (монтелукаст) як додаткова терапія до інгаляційних стероїдів сприяють зменшенню й полегшенню симптомів БА, покращенню функції легень, зниженню частоти загострень.Приєднання до інгаляційних стероїдів пролонгованих теофілінів дозволяє зменшити симптоми і покращити функцію легень. Однак при цьому частіше розвиваються побічні ефекти терапії, в основному через наявність неконтрольованої концентрації теофіліну в сироватці крові хворого.Клінічний досвід доводить, що приєднання до інгаляційних стероїдів антихолінергічних засобів (іпратропіуму бромід) не має істотного впливу на досягнення астма-контролю. Незначний позитивний ефект має також додаткове призначення кромонів (кромоглікат, недокроміл натрію).У досить невеликої кількості хворих астма не контролюється інгаляційними стероїдами у дозі 800 мкг/добу у поєднанні з пролонгованими b2-агоністами. У такому випадку діагностується ІV ступінь БА, інгаляційні стероїди призначаються у дозі, підвищеній до 2000 мкг/добу, часто — у поєднанні з пролонгованими b2-агоністами, модифікаторами лейкотрієнів, пролонгованим теофіліном, якщо ці препарати дають додатковий ефект у пробному застосуванні.Якщо при застосуванні такої тактики астма не контролюється і постає питання про призначення для тривалої базисної терапії оральних стероїдів, перш ніж приймати подібне рішення, необхідно проконсультувати хворого у фахівця-пульмонолога, алерголога, отоларинголога тощо. Метою такої консультації може бути уточнення діагнозу, поглиблене функціональне дослідження легень, тому що при алергічному бронхолегеневому аспергільозі, поліпозному гаймороетмоїдиті, хронічних обструктивних захворюваннях легень виникають складності в досягненні астма-контролю.Необхідно переглянути комплаєнтність пацієнта, техніку і повноту виконання раніше призначеного лікування, вплив тригерних факторів.

Таким чином, довготривалу терапію пероральними кортикостероїдами варто призначати тільки у випадку неефективності інших методів лікування бронхіальної астми, у тому числі інгаляційних стероїдів у високих дозах.Розпочату терапію пероральними кортикостероїдами рекомендується продовжувати тільки тоді, коли вдається зменшити клінічну симптоматику — ступінь обструкції та частоту виникнення тяжких загострень захворювання. Довготривале перевищення кушингової порогової дози (10 мг преднізолону на добу) є високим ризиком розвитку ускладнень гормональної терапії, недостатності надниркових залоз і гормональної залежності.Для зменшення ускладнень і побічних ефектів під час проведення базисної терапії рекомендують використовувати препарати короткої дії (преднізолон, метилпреднізолон), добову підтримуючу дозу приймати вранці і, за можливості, перейти на інтермітуючий спосіб лікування — приймати препарат через день у дозі, дещо більшій, ніж сумарна за 2 доби.

Під час лікування системними кортикостероїдами необхідно дотримуватися певних рекомендацій щодо харчування (достатня кількість повноцінних білків, підвищений вміст калію, аскорбінової кислоти і зменшення натрію хлориду).Лікування пероральними стероїдами протягом тривалого часу (понад 3 місяці) чи часте (3-4 рази на рік) курсове їх застосування підвищує ризик розвитку системних побічних ефектів, які необхідно моніторувати (контроль маси тіла, артеріального тиску, рівня цукру в крові тощо).З метою досягнення астма-контролю бажаним є використання мінімальних ефективних доз системних стероїдів, а за можливості рекомендується зменшити їх дозу чи цілком припинити прийом, перейти на високі дози інгаляційних стероїдів (2000 мкг/добу).При низькому клініко-функціональному ефекті оральних стероїдів, виражених системних побічних ефектах їх застосування, відсутності ефекту від інших препаратів, призначається спарінг-терапія із застосуванням імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин, препарати золота). При цьому оцінюється їх ефективність у пробному курсі. Можливі виражені побічні ефекти такої терапії повинні постійно моніторуватися. Про співвідношення ризику і корисності від проведення цього виду лікування необхідно інформувати хворого, а лікування слід проводити в центрах під спостереженням фахівців, що мають досвід і засоби контролю для проведення даної терапії.Досягнення астма-контролю на кожній зі сходин тяжкості БА припускає можливість повернення на сходину вниз зі зменшенням лікарського навантаження.При цьому необхідна регулярна клініко-функціональна оцінка стану пацієнта. У кожному конкретному випадку необхідно визначитися з темпом зниження інтенсивності терапії, беручи до уваги тяжкість БА, обсяг, склад і побічні ефекти лікування з урахуванням збереження досягнутого астма-контролю, переваг і пов’язаної з хворобою якості життя пацієнта.Підтримуюча доза інгаляційних стероїдів має бути якомога нижчою, необхідною лише для підтримання адекватного контролю. Темп зниження дози інгаляційних стероїдів звичайно повільний (близько 25-50 % дози протягом кожних трьох місяців) під постійним контролем.Якщо хворий перебуває на базисній терапії інгаляційними стероїдами з відповідним астма-контролем, то при загостренні захворювання доза інгаляційних стероїдів подвоюється. При тяжкому загостренні доза інгаляційних стероїдів може збільшуватися п’ятикратно, за винятком тих випадків, коли в плановій базисній терапії хворий одержує інгаляційні стероїди у високих дозах. В останньому випадку при загостренні захворювання рекомендується, поряд зі збільшенням дози інгаляційних стероїдів, призначення системних стероїдів до зняття загострення.Дуже важливим аспектом досягнення астма-контролю є адекватне і коректне використання засобів доставки інгаляційних препаратів.Доведено, що при БА препарати швидкої допомоги і протизапальних профілактичних засобів доцільно вводити шляхом інгаляцій. Різноманітність доставкових інгаляційних пристроїв дозволяє вибрати придатний пристрій з урахуванням тяжкості і фази захворювання, віку хворого, наявності супутніх захворювань, здатності пацієнта освоїти і безпомилково виконувати техніку інгаляцій, від вартості лікарського засобу, у тому числі — вартості власне доставкового пристрою.Від того, наскільки адекватно підібраний інгаляційний пристрій, наскільки правильно хворий освоїв техніку інгаляцій, а отже, наскільки точно пацієнт одержує запропоновану лікарем дозу ліків, залежить успіх лікування [3].Бронхолітична терапія застосовується для зняття та попередження гострих симптомів бронхіальної астми, пов’язаних із бронхообструкцією.