Сучасний підхід до фармакотерапії бронхіальної астми

Препарати цієї групи можуть вводитися парентерально, перорально або у вигляді інгаляцій залежно від тяжкості стану хворого, безпосереднього і довготривалого спрямування терапії.У плановій терапії персистуючої бронхіальної астми головну роль відіграють інгаляційні кортикостероїди. Це беклометазон у дозі 200-2000 мкг, будесонід в еквівалентній дозі, флутіказон у половинній дозі, що призначається відповідно до ступеня тяжкості захворювання.Інгаляційні стероїди є найбільш ефективними та безпечними засобами для досягнення астма-контролю.Згідно з міжнародними та вітчизняними узгодженнями інгаляційні стероїди призначаються при ІІ-IV ступенях бронхіальної астми. Якщо є щоденні симптоми, b2-агоністи короткої дії застосовуються за потреби понад 3 рази на тиждень. Деякі автори пропонують більш раннє призначення інгаляційних стероїдів при інтермітуючій БА. Раннє введення інгаляційних стероїдів до планової терапії БА дозволяє досягти кращих значень функції зовнішнього дихання, більш швидкого та повноцінного зниження гіперреактивності бронхів, пригнічення запалення в бронхіальному дереві, модифікації перебігу захворювання [5, 9, 11, 13, 14].Проте користь від призначення інгаляційних стероїдів у плановій терапії БА може бути відмічена і при менш інтенсивному використанні b2-агоністів. Так, інгаляційні стероїди призначаються пацієнтам, що нещодавно перенесли загострення, які мають нічні симптоми, при погіршенні функції легень та при використанні b2-агоністів понад одного разу на день [7, 12].Доза інгаляційних стероїдів призначається відповідно до ступеня тяжкості захворювання. У подальшому рекомендується титрувати дозу інгаляційних стероїдів, доводячи її до мінімально ефективної для підтримання астма-контролю.

Рекомендована частота застосування інгаляційних стероїдів у базисній терапії також залежить від етапу лікування. Так, якщо на етапі досягнення астма-контролю перевага надається призначенню інгаляційних стероїдів 2 рази на добу, то при досягненні астма-контролю, для його підтримання, достатнім є одноразове застосування інгаляційних стероїдів у тій самій добовій дозі.Протизапальний ефект глюкокортикоїдів неселективний. Вони мають виражений вплив на більшість ланок алергічного запалення при БА. Повною мірою протизапальний ефект інгаляційної протизапальної терапії проявляється після місяців її проведення, коли пригнічується відповідь на специфічні або неспецифічні провокуючі фактори, бронхіальна гіперреактивність.Вплив інгаляційних стероїдів на запалення у бронхах зумовлений як силою стероїду, який застосовується, так і дозою та довготривалістю його застосування, що добре видно при інгібуючій здатності кожного з них на виділення оксиду азоту в повітрі, що видихається. Сильний, з високою спорідненістю до рецепторів інгаляційний стероїд флутіказон у добовій дозі 1000 мкг протягом 4-х тижнів застосування зменшує алергічне запалення в бронхах ефективніше, ніж преднізолон у дозі 60-70 мг на добу коротким курсом.Клінічні ефекти інгаляційних стероїдів при астмі різноманітні. Це скорочення або повне припинення денних та нічних симптомів захворювання, нормалізація або досягнення найкращих можливих для пацієнта показників функції зовнішнього дихання, зменшення нестабільності, варіабельності прохідності бронхів, скорочення використання засобів швидкої допомоги — бронхолітиків короткої дії, скорочення періодів загострення захворювання, госпіталізацій, інвалідизації, смертності від БА.Сучасні узгодження пропонують і тактику застосування поєднаного призначення високих доз інгаляційних стероїдів та системних пероральних стероїдів на ІV сходині захворювання.

Потребує спеціального обговорення також питання дозування інгаляційних стероїдів при лікуванні БА. Ініціальне призначення низької дози інгаляційного стероїду з поступовим підвищенням її до оптимально ефективної, з досягненням максимально можливих показників бронхіальної прохідності, не практикується, так як при цьому не настає швидке покращення стану хворого, продовжують турбувати симптоми астми, не знижується варіабельність показників пікфлуометрії, довгий час не зростають їх абсолютні значення, втрачається довіра пацієнта до призначеного лікування, падає комплаєнс, під загрозу ставиться перспектива довготривалої, планової протизапальної терапії.Сучасна стратегія передбачає ініціальне призначення найбільш високої вірогідно ефективної дози інгаляційного стероїду з наступним, після стабільного покращення симптомів і зниження бронхіальної гіперреактивності, зменшенням дози до ефективно підтримуючої відповідно до ступеня тяжкості БА.Правомірність і ефективність такого застосування стероїдів при БА обумовлена механізмом їх дії. Високі дози інгаляційних стероїдів призначають як мінімум протягом 3-х місяців (часу, необхідного для досягнення максимального клінічного ефекту і зниження гіперреактивності бронхів у відповідь на подразнюючі стимули) [7, 13].Сучасна тенденція до збільшення дози інгаляційних стероїдів і призначення їх на ІІІ та ІV сходинах БА як альтернативи системним стероїдам передбачає деякі особливості ведення хворих [12].

Так, при призначенні інгаляційних стероїдів у плановій терапії спостерігається більш відстрочений початок їх терапевтичної дії, ніж при застосуванні системних стероїдів. Строки досягнення оптимального стану бронхіальної прохідності, достовірного зниження астма-рахунку, зниження бронхіальної гіперреактивності бронхів можуть досягати 6 тижнів і більше.При досягненні стабільного стану хворого і спробі зниження дози планових інгаляційних стероїдів необхідним є постійний моніторинг симптомів та показників функції дихання (пікфлуометрія, спірометрія) для збереження контролю БА.Оцінка ефективності терапії БА інгаляційними стероїдами проводиться при постійному моніторуванні стану хворого. Пацієнт веде щоденник самоспостереження, у якому фіксує ранкові та вечірні значення пікової об’ємної швидкості видиху, що вимірюється за допомогою пікфлуометра, кратність та дози b2-агоністів короткої дії, які використовуються для зняття симптомів хвороби, астма-рахунок нічних та денних симптомів захворювання [14].За необхідності титрування дози інгаляційних стероїдів важливу інформацію про ступінь вираженості алергічного запалення в бронхах надають визначення інвазивним шляхом вмісту оксиду азоту у видихуваному повітрі, вмісту еозинофілів у індукованій мокроті, неспецифічної гіперреактивності бронхів (РС20) у тестах із гістаміном та метахоліном. Корисно також періодично визначати бронхіальну прохідність у пробах із бронхолітиками спірографічно, оскільки її показники корелюють зі ступенем алергічного запалення у бронхах.Показано, що беклометазону дипропіонат та будесонід за своєю ефективністю є приблизно еквівалентними при клінічному застосуванні. При застосуванні флутіказону еквівалентний клінічний ефект досягається в дозі, що дорівнює половині дози беклометазону та будесоніду. Проте сучасний вибір багаточисельних доставкових пристроїв для проведення інгаляційної терапії стероїдами дозволяє значно збільшити доставку препарату в легені та нівелювати розбіжності доза-ефекту препаратів.Можливість досягнення певного результату в процесі застосування інгаляційних стероїдів залежить від довготривалості їх застосування в оптимальній дозі відповідно до ступеня тяжкості БА. Так, попередження нічних пробуджень внаслідок симптоматики БА можливо досягти при короткому курсі інгаляційних стероїдів (дні або тижні терапії); попередження загострень захворювання, зниження гіперреактивності бронхів може бути досягнуте в триваліші строки (місяці терапії); зниження дози оральних стероїдів або їх відміна на фоні застосування інгаляційних стероїдів також потребують довготривалого курсу (місяці терапії).Таким чином, після отримання першого результату — відсутності гострих симптомів, не слід переривати базисну терапію інгаляційними стероїдами, так як при дії тригерних факторів за відсутності довготривалої базисної терапії симптоми повертаються, розвивається загострення. Встановлення астма-контролю є значним досягненням, але не менш важлива задача — підтримувати його протягом тривалого терміну.Доведена висока ефективність інгаляційних стероїдів у базисній терапії БА поєднується з безпечністю цих лікарських засобів для хворого. І все ж, при довготривалій терапії у кожного хворого слід дотримуватися балансу між корисністю і можливим ризиком застосування різних препаратів, доставкових пристроїв, доз інгаляційних стероїдів [5-7].При довготривалому застосуванні інгаляційних стероїдів розвиток побічних ефектів з боку ротоглотки, частота їх виникнення залежать від дози, кратності застосування та використовуваної системи доставки даних препаратів.Скарги на охриплість голосу (дисфонію), що з’являються у деяких хворих, які використовують інгаляційні дозовані аерозолі стероїдів, зменшуються при застосуванні спейсерів і значно менше турбують хворих при інгаляції сухого порошку.Орофарингеальний кандидоз (молочниця) у зв’язку з прийомом інгаляційних стероїдів частіше спостерігається у літніх пацієнтів, при поєднанні інгаляційних та оральних стероїдів, при проведенні багаторазових інгаляцій протягом доби. Вирішити цю проблему можна шляхом застосування спейсера, зменшення дози та кратності прийому препарату.Отже, полоскання ротової порожнини після введення інгаляційних кортикостероїдів, а також використання спейсерів, сучасних доставкових пристроїв під час проведення інгаляцій допомагає запобігти виникненню таких побічних ефектів, як кандидоз слизової оболонки ротової порожнини та дисфонія [3].