Сучасний підхід до фармакотерапії бронхіальної астми

При призначенні високих доз інгаляційних стероїдів необхідно обговорити вірогідність розвитку системних побічних ефектів такої терапії. Системна активність і безпечність інгаляційних стероїдів зумовлена рядом факторів. Це — доза інгаляційних стероїдів, призначена хворому, активність препарату, фармакокінетична інактивація (ступінь первинного метаболізму в печінці), місце осадження інгаляційних стероїдів (легені та шлунково-кишковий тракт), засіб доставки, правильний інструктаж хворого та контроль оптимального застосування препарату, індивідуальні відмінності реакції на стероїди у різних пацієнтів.Відомо, що більшість сучасних інгаляційних стероїдів характеризуються низькою системною біодоступністю. Крім того, зменшити шлунково-кишкову абсорбцію можливо за допомогою використання спейсера, сучасних засобів доставки для проведення інгаляцій.Досвід довготривалого використання інгаляційних стероїдів свідчить, що клінічно значима адреналова супресія при їх застосуванні є надзвичайно рідким явищем.Безпечність інгаляційних стероїдів у плані побічних системних ефектів доведена досвідом понад 30-річного їх застосування. Системна дія та побічні реакції внаслідок використання цих препаратів є мінімальними і можуть проявлятися тільки в разі довготривалого призначення беклометазону дипропіонату, будесоніду в дозі 2 мг на добу і флутіказону 1 мг на добу (для дорослих).Дані довготривалого дослідження впливу інгаляційних стероїдів на ріст дітей свідчать, що хоча цей процес і уповільнюється, однак подовжується у часі, й остаточний зріст дорослого пацієнта виявляється нормальним. Не отримано даних щодо негативного впливу інгаляційних стероїдів на щільність кісткової тканини, щодо збільшення частоти орофарінгеальних інфекцій. Не відмічено підвищеного ризику розвитку задньої субкапсулярної катаракти в осіб, що застосовують інгаляційні стероїди протягом тривалого терміну, суттєвих метаболічних порушень (вмісту глюкози, тригліцеридів, інсуліну) [4].При проведенні протизапальної терапії інгаляційними стероїдами можна не досягти оптимальних результатів через ряд помилок. Одна з них — призначення низьких доз інгаляційних стероїдів згідно зі ступінчастим підходом або ступенем тяжкості загострення БА, не адекватних ступеню тяжкості БА. Частою помилкою є також недотримання принципу постійності терапії інгаляційними стероїдами: при загостренні захворювання і госпіталізації пацієнт отримує системні стероїди парентерально, потім переводиться на інгаляційні стероїди, але припиняє їх прийом після досягнення стабільно доброго стану; однак через певний час стан хворого дестабілізується, знову настає загострення, госпіталізація, внутрішньовенна терапія стероїдами і т. д. Тож слід зауважити, що оптимальні та стабільні результати лікування досягаються при постійному застосуванні інгаляційних стероїдів із титруванням дози під контролем відомих маркерів алергічного запалення в бронхах.Однією з причин дестабілізації стану хворого є відміна прийому хворими інгаляційних стероїдів перед проходженням ЛТЕК, із необхідністю перегляду профілактичної дози інгаляційних стероїдів у майбутньому.

Помилковою і малоефективною є терапія аспіринової астми інгаляційними стероїдами в низьких дозах, коли ефективною є комбінована терапія високими дозами інгаляційних стероїдів із модифікаторами лейкотрієнів, або системними стероїдами. Можливий також варіант поєднання інгаляційних стероїдів, модифікаторів лейкотрієнів і системних стероїдів у дозі, нижчій за кушингову порогову.Альтернативою призначення високих доз інгаляційних стероїдів є комбінована терапія, за якої середні дози інгаляційних стероїдів поєднуються з препаратами, що мають визначений потенціал протизапальної дії: пролонгованими b2-агоністами, медіаторами лейкотрієнів, пролонгованими теофілінами, препаратами, що пригнічують синтез Ig E.Останнім часом особлива увага приділяється використанню комбінованої планової терапії БА, за якої інгаляційні стероїди (флутіказон) поєднуються з пролонгованим b2-агоністом (сальметеролом) в одній лікарській формі для інгаляційного застосування (наприклад, препарат серетид). При цьому досягається синергічний протизапальний ефект, покращується комплаєнс внаслідок простих режимів терапії, профіль безпеки лікування, у більш стислі строки досягаються належні чи поліпшені показники бронхіальної прохідності, знижується загальна кількість симптомів астми, покращується якість життя хворих на астму [10].При порівнянні динаміки ранкових показників ПОШвид при проведенні пікфлуометрії при лікуванні серетидом у дозі 50/100 мкг і будесонідом у дозі 400 мкг протягом 12-тижневого періоду серетид мав більш виражений статистично достовірний вплив на показник ранкового ПОШвид.Дослідження порівняльної ефективності серетиду 50/100 мкг, флутіказону пропіонату 100 мкг, сальметеролу 50 мкг і плацебо, що застосовувалися протягом 84 днів, продемонструвало явну перевагу серетиду порівняно з іншими препаратами: при прийомі серетиду показник ранкового ПОШвид був значно вищим аналогічного показника при лікуванні референтними медикаментами як на початку лікування, так і за довгострокової терапії.Застосування серетиду економічно більш вигідне для хворого, ніж флутіказону пропіонату. Так, показники термінів успішного лікування пацієнтів були практично в два рази вищими при лікуванні серетидом: як у порівнянні ефекту серетиду у дозі 50/100 мкг 2 рази на день — флутіказону пропіонату в дозі 100 мкг 2 рази на день, так і 50/250 мкг двічі на день серетиду — 250 мкг 2 рази на день флутіказону.Трохи гірші результати за основними параметрами ефективності лікування досягаються при застосуванні іншої комбінації медикаментів у плановій терапії (поєднання інгаляційного стероїду флутіказону і антагоніста лейкотрієнових рецепторів монтелукасту), про що свідчить порівняльна динаміка показників пікфлуометрії. Дане поєднання препаратів обґрунтовано й ефективно застосовується у хворих з аспіриновою астмою, коли значною є патогенетична роль порушення метаболізму арахідонової кислоти, синтезу лейкотрієнів. Проте застосування тільки модифікаторів лейкотрієнів є недостатнім для зняття симптомів захворювання, а додаткове введення потенційно сильного інгаляційного стероїду значно покращує клінічний ефект [10, 13].Є визначені критерії для введення додаткової терапії з метою досягнення контролю БА. Як правило, це стає актуальним на ІІІ ступені БА (персистуюча, середньої тяжкості).За відсутності досягнення астма-контролю при застосуванні базисної терапії інгаляційними стероїдами у дозі 800 мкг/день постає питання вибору між збільшенням дози інгаляційного стероїду або введенням додаткових засобів із бронхолітичним і протизапальним ефектом зі збереженням тієї самої дози інгаляційного стероїду, яку можна вважати точкою відліку для призначення додаткової терапії. Даними численних багатоцентрових клінічних досліджень доведена користь від терапії, додаткової до інгаляційних стероїдів у діапазоні доз від 200 до 1000 і вище мкг. При цьому порівняльні дослідження показали, що у багатьох хворих позитивний ефект від поєднаної терапії був вищим, ніж при подальшому збільшенні дози інгаляційних стероїдів.Крім того, збільшення добової дози інгаляційних стероїдів понад 800 мкг/добу пов’язане з підвищенням ризику розвитку побічних ефектів терапії.Хоча абсолютного порога дози інгаляційних стероїдів для початку поєднаної терапії не існує, проте рекомендується зробити спробу її проведення, перш ніж збільшувати дозу інгаляційних стероїдів понад 800 мкг/добу.При неадекватному астма-контролі при застосуванні низьких доз інгаляційних стероїдів першим вибором додаткової терапії є призначення інгаляційних b2-агоністів пролонгованої дії. Ці препарати довгостроково розслаблюють гладку мускулатуру бронхів, інгібують набряк слизової бронхів, покращують мукоциліарний кліренс. Крім того, ці препарати пригнічують продукцію прозапальних хемокінів клітинами гладкої мускулатури, виділення гістаміну, простагландинів і лейкотрієнів гладкими клітинами [10].Однак протизапальна дія при монотерапії цими препаратами не така багатогранна, як при застосуванні інгаляційних стероїдів, а бронхолітичний ефект може слабшати при тривалому застосуванні, поступово погіршується функція легень. Тому загальноприйнятою практикою є призначення поєднаної терапії інгаляційними стероїдами + пролонговані b2-агоністи.Пролонговані b2-агоністи доповнюють (підсилюють) протизапальну дію інгаляційних стероїдів, знімають симптоми бронхіальної астми, покращують функціональні показники дихання, скорочують кількість і тяжкість загострень захворювання, зменшують потребу в застосуванні бронхолітиків для швидкої допомоги. Досягнення астма-контролю при застосуванні комбінації інгаляційних стероїдів і пролонгованого b2-агоніста в одній лікарській формі дозволяє поліпшити комплаєнс пацієнта, який у перші дні лікування відчуває покращення від сальметерола, що є компонентом інгалятора. Це може також підвищувати комплаєнс хворих, які неохоче приймають високі дози інгаляційних стероїдів. Крім того, визначено, що додаткове призначення сальметеролу до існуючої кортикостероїдної терапії є ефективнішим, ніж подвоєння дози кортикостероїдів у хворих з погано контрольованою БА. При комбінації комплементарної дії інгаляційного стероїду і b2-агоніста досягаються виражений протизапальний і пролонгований бронходилатуючий ефекти. Тому така комбінація є заходом вибору при астмі середньої тяжкості та за тяжкого перебігу не тільки у пацієнтів з неадекватним контролем захворювання при монотерапії інгаляційними стероїдами, але і як засіб стартової терапії [10].Якщо за такого підходу досягається контроль БА, базисну терапію варто продовжувати довгостроково.Якщо досягнуте деяке покращення, однак контроль БА усе ще не адекватний, рекомендується продовжити прийом пролонгованих b2-агоністів і збільшити дозу інгаляційних стероїдів до 800 мкг/ добу.