Сучасний підхід до фармакотерапії бронхіальної астми

За даними епідеміологічних досліджень, на бронхіальну астму (БА) хворіють від 3 до 15 % населення в світі. Несприятлива епідеміологічна ситуація, тяжкий перебіг бронхіальної астми пов’язані зі значним впливом таких шкідливих чинників, як велика кількість алергенів, професійна шкідливість, ксенобіотики, нераціональне харчування, використання ферментних хімічних засобів у побуті, безсистемне вживання великої кількості медикаментів, активне і пасивне паління, підвищений темп життя та стреси. Істотне значення має і обтяжена спадковість щодо атопії, бронхіальної астми [4, 8].

Доведено, що обтяження перебігу захворювання може бути пов’язане також з невірно обраною тактикою лікування. Так, довготривале, регулярне застосування високоефективних для зняття гострих симптомів астми b2-агоністів короткої дії в монотерапії призводить до розвитку в подальшому тяжкої форми астми [9].

При цьому прогресує запальний процес у бронхах, погіршується функція легень, зростає бронхообструкція, підвищується гіперреактивність бронхів у відповідь на неспецифічні подразники. У подальшому втрачається контроль над астмою, частішими стають загострення захворювання, госпіталізації, підвищується рівень захворюваності, показники смертності [9].На сьогодні смертність від БА у світі досить низька, але вона значно підвищується за умови нераціонального використання бронхолітиків, невикористання протизапальної терапії, різкого підвищення експозиції аероалергенів, особливо у поєднанні зі впливом високої концентрації промислових полютантів, активного та пасивного паління.

Поступове зниження смертності від бронхіальної астми у багатьох країнах в останнє десятиріччя пов’язане з низкою факторів: усвідомлення проблем, пов’язаних із тяжкою формою астми, активне використання інгаляційних кортикостероїдів, зменшення довіри до ефективності монотерапії b2-агоністами, підвищення рівня освіченості фахівців і пацієнтів з питань астми [4, 8].Визначення бронхіальної астми, яке існувало раніше і базувалося, в основному, на симптоматичному підході (приступи ядухи, перехідна або під впливом терапії зворотна бронхообструкція), не сприяло успішному лікуванню захворювання, під час якого застосовували симптоматичні засоби та бронходилататори.Нові діагностичні можливості надали клініцистам змогу отримати вірогідні дані про існування вираженого запалення в бронхах, навіть у разі мінімальних клінічних симптомів на ранніх стадіях захворювання.Вивчення процесів місцевого запалення в бронхах показало, що воно характеризується еозинофільною інфільтрацією, активізацією тканинних базофілів та інших клітин-ефекторів із наступним виділенням медіаторів запалення. За певної генетичної схильності таке запалення сприяє розвитку симптомокомплексу бронхіальної астми. Таким чином, в основу визначення бронхіальної астми покладена концепція запалення [4, 8].Бронхіальна астма — хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке характеризується варіабельною зворотною бронхообструкцією та гіперреактивністю бронхів — їх підвищеною чутливістю до різних подразнюючих стимулів. Основними клітинними елементами запалення є еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, з перевагою Т-лімфоцитів-хелперів, макрофаги [2, 4, 8].Активація Т-хелперів призводить до виділення цитокінів, що характеризують “алергічний” профіль запалення. Спостерігається також залучення еозинофілів у бронхіальне дерево, їх активація з подальшим виділенням високоактивних речовин, що ушкоджують тканини слизової бронхів.Запалення нейтрофільного характеру переважає при гострих тяжких атаках астми, які асоціюються з раптовою смертю.Підвищується також кількість макрофагів, особливо при тяжких формах астми. Опасисті клітини відіграють важливу роль при негайній відповіді на експозицію алергену. Активовані опасисті клітини є важливим джерелом прозапальних цитокінів, які, в свою чергу, стають індукторами наступної продукції IL-4 та IL-5 лімфоцитами [1, 8, 9].Таким чином, запалення слизової бронхів виникає вже на початкових стадіях БА.Розвиток БА пов’язаний з атопією. Тобто, виявлення позитивних шкірних проб з алергенами, підвищений рівень загального Ig E в сироватці крові, а також такі алергічні захворювання, як алергічний риніт, атопічний дерматит, різко підвищують вірогідність подальшого розвитку астми. Вірогідність астми зростає не тільки у зв’язку з наявністю атопії, але і з її інтенсивністю.Відмічаються тісні взаємозв’язки між величинами сироваткового Ig E, клінічними ознаками астми та бронхіальною гіперреактивністю.Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна,— основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка спричиняє нестабільність дихальних шляхів під впливом дії звичайних подразнюючих факторів оточуючого середовища і проявляється бронхообструктивним синдромом. Даний синдром при бронхіальній астмі зумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової, дискринією. Саме протизапальна терапія, що проводиться в плановому порядку, пригнічує специфічне алергічне запалення і попереджує розвиток гіперреактивності бронхів і бронхообструкції [4].Метою фармакотерапії бронхіальної астми є контроль симптомів, у тому числі нічних, та симптомів, спричинених фізичним навантаженням, попередження загострень захворювання та досягнення якнайкращих показників функції дихання з мінімальними побічними ефектами, підвищення якості життя хворих, упередження інвалідності та смертності від БА [14].Контроль астми відповідає таким стандартам:• мінімальні симптоми вдень і вночі;• мінімальна потреба в бронхолітиках, що застосовуються для “зняття” симптомів;• відсутність загострень;• відсутність обмежень у фізичній активності, пов’язаних із симптомами астми;• нормальна функція легень (на практиці — досягнення ОФВ1 та/або ПОШвид > 80 % від належних).Ступінчастий підхід у веденні БА передбачає якнайшвидше зняття симптомів та якнайшвидше, на найвищому рівні, покращення або нормалізацію бронхіальної прохідності, яка вимірюється за допомогою пікфлуометрії.Перед початком терапії визначається ступінь захворювання відповідно до тяжкості захворювання, в подальшому за допомогою терапії досягається контроль БА. Якщо досягти його не вдається, терапія посилюється з переходом на сходину вгору, а при досягненні та утриманні необхідного контролю можливий перехід на сходину вниз зі зменшенням терапевтичного навантаження.Важливо перед призначенням нових лікарських засобів зробити (або повторити) спробу виключення тригерних факторів, оцінити комплаєнс терапії, що проводиться, правильність техніки проведення інгаляційної терапії хворими [1, 6, 9, 13].Враховуючи сучасний рівень знань про бронхіальну астму, першорядного значення набуває протизапальна терапія захворювання [5, 6, 11].Найефективнішими протизапальними засобами є кортикостероїди. Це — препарати вибору для базисної терапії персистуючої, середньотяжкої та тяжкої форм бронхіальної астми та астматичного стану [5].Біологічні ефекти кортикостероїдів під час лікування бронхіальної астми є багатогранними. Найважливішими з них є:• зменшення кількості та функціональної активності еозинофілів, при тривалому застосуванні — зниження кількості опасистих клітин;• пригнічення вивільнення хемокінів та прозапальних цитокінів із альвеолярних макрофагів;• зменшення кількості Т2-лімфоцитів-хелперів;• блокування прозапального ефекту лімфоцитів шляхом інгібірування клітинної проліферації та продукції цитокінів;• вплив на метаболізм арахідонової кислоти;• синтез лейкотрієнів — бронхоконстрикторів і простагландинів;• запобігання спрямованій міграції та активації первинних і вторинних клітин-ефекторів запалення;• інгібування цитотоксичності нейтрофілів у період вірусної інфекції;• зниження підвищеного рівня синтетази оксиду азоту (NO) в епітелії бронхів. Кортикостероїди знижують проникність судинної стінки з поліпшенням мікроциркуляції, зменшують набряк слизової оболонки бронхів, зменшують кількість келихоподібних клітин та інгібують секрецію слизу, підвищують кількість b-адренергічних рецепторів непосмугованих м’язів бронхів і посилюють специфічну відповідь на їх стимуляцію.Клінічно кортикостероїди при БА покращують/нормалізують функцію легень, знижують/нормалізують добову варіабельність функції легень, знижують/нормалізують гіперреактивність бронхів, зменшують/нівелюють симптоми астми (кашель, свистяче дихання, задишка) вдень та вночі, знижують/нівелюють потребу в препараті для швидкої допомоги, знижують/нівелюють приступи астми або загострення, знижують/нівелюють госпіталізації, знижують рівні захворюваності, смертності, покращують/нормалізують пов’язану з хворобою якість життя.