Холера (cholera)

Таблиця 2. Критерії ступеня зневоднення у хворих на холеру

Порушення електролітного балансу крові непостійне, частіше мають місце гіпохлоремія і гіпокаліємія. Розвивається компенсова¬ний метаболічний ацидоз, у окремих хворих незначно підвищуєть¬ся густина плазми крові та збільшується гематокритне число. Час¬то спостерігається підвищення кількості еритроцитів і рівня гемо¬глобіну, що зумовлюється прогресуючим зневодненням і згущен¬ням крові. Хвороба триває 3—4 дні. Як і в разі зневоднення І сту¬пеня, також можливе спонтанне видужання без лікування, для регідратації достатньо пити сольові розчини (наприклад, «Ораліт»).

Зневоднення ПІ ступеня (15—25 % випадків) характеризується втратою понад 6% (до 9%) маси тіла. Симптоми зневоднення чіткі, погано компенсуються без парентеральної регідратації. Ви¬порожнення дуже часті, фекалії водянисті, нагадують рисовий від¬вар. Спостерігається повторне блювання, сухість у роті, значна спрага на тлі безперервних позивів до блювання, судороги всіх груп м'язів, збудження, неспокій. Характерна тетрада симптомів: пронос, блювання, зневоднення, судороги. Ці симптоми доповнюються акроціанозом або загальним ціанозом, зниженням тургору шкіри (взята в складку, вона погано розправляється), на кистях шкіра в зморшках (симптом руки пралі). Риси обличчя хворого загострюються, погляд страждальницький, затьмарений (fades cholerica), голос глухий, осиплий (vox cholerica), іноді з'являє¬ться афонія. Наростає гіповолемія, гіпоксія, згущення крові при¬зводить до гемодинамічних розладів. Артеріальний тиск знижується до 10,7/8,0—9,3/6,7 кПа (80/60—70/50 мм рт. ст.), пульс слаб¬кий, тахікардія до 110—130 ударів за 1 хв. Температура тіла зни¬жується до 35,5 °С, слизові оболонки сухі, у животі бурчання, мож¬лива незначна болючість у надчеревній ділянці. Тахіпное, олігоанурія. У 50 % хворих спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз до 9-109 в 1 л, ШОЕ збільшена або нормальна. Поглиблюється гіпокаліємія, гіпохлоремія при гіпернатріємії. Маса циркулюючої плазми крові знижується до 33 мл/кг (у нормі 42—45 мл/кг), на¬ростає екстраренальна азотемія.Зневоднення IV ступеня, або холерний алгід (лат. algidиs.— холодний),— це здекомпенсоване зневоднення з,втратою близько 10 % маси тіла і більше. Спостерігається під час спалахів холери у 8—15 % хворих. Перед розвитком алгідного стану можливі ко-роткочасні прояви попередніх ступенів зневоднення, які швидко (за кілька годин) змінюють один одного. Стан хворого різко погір¬шується. Прогресування хвороби призводить до розвитку гіповолемічного шоку. Внаслідок парезу кишок пронос і блювання можуть тимчасово зменшитись або навіть припинитись, але іноді вони по-новлюються на тлі регідратації або після її закінчення. Усі симп¬томи зневоднення різко виражені. Температура тіла знижується до 35°С або аж до «трупної температури» (31 °С) (М. К. Розенберг). Шкіра холодна («як лід»), покрита липким потом, тургор і елас¬тичність її різко знижені (складка не розрівнюється, симптом ру¬ки пралі), чутливість шкіри знижується (гірчичник не залишає сліду). Риси обличчя ще більше загострюються, типове «холерне обличчя», помітна синюшність навколо очей — симптом темних (холерних) окулярів, а при подальшому зневодненні — симптом сонця, що заходить. Очі хворого запалі, очні яблука зморщені, сліпота. Частини тіла, що .випинаються,— вуха, ніс, кінці пальців, губи — сіро-синюшного або фіолетового кольору. Голос безгучний або афонія.

Виражена задишка (50—60 дихальних екскурсій за 1 хв), часто хворі дихають відкритим ротом. В акті дихання беруть участь усі м'язи грудної клітки. Судороги тонічного характеру поширюються на всі грудні м'язи, в тому числі на діафрагму, що призводить до тривкої гикавки. Анурія. Пульс ниткоподібний (до 140 за 1 хв і більше), тони серця різко приглушені, II тон може зникати, І тон замінюється шумом, виявляється шум тертя перикарду. Хворий пе¬ребуває в стані глибокої прострації. Кров різко згущена, кількість еритроцитів 6—8*1012 в 1 л, гемоглобіну — близько 180 г/л і біль¬ше, лейкоцитів — 80*109 в 1 л, гематокритне число досягає 0,6 і більше, ШОЕ нормальна. Спостерігається гіпокаліємія — нижче 2,5 ммоль/л. Якщо своєчасне лікуваня не проводиться, хворо¬ба переходить в фазу асфіксії, холерну кому. Смерть настає на тлі втрати свідомості, повторних приступів колапсу, тахіпное,

судорог. У летальних випадках тривалість хвороби не перевищує 3—4 дні.

Реактивний період (видужування) при холері може настати на тлі зневоднення будь-якого ступеня, в тому числі і алгіду. Його початок важко передбачити. Цей період характеризується поступо¬вим згасанням гострих проявів хвороби, шкіра хворого набуває нормального кольору, теплішає, відновлюється її еластичність, пульс поступово наближається до норми, тони серця стають більш гучними, підвищується артеріальний тиск, міцніє голос, з'являється сеча аж до поліурії. Поступово протягом 2—3 днів температура тіла повертається до норми. Такі різкі зворотні зміни у більшості випадків швидко відбуваються під час інтенсивної регідратаційної терапії.

До атипових форм хвороби належить блискавична (фульмінантна) холера, при якій спостерігається раптовий початок і бурх¬ливий розвиток зневоднення, внаслідок чого швидко розвиваються гіповолемічний шок, судороги всіх груп м'язів, з'являються симпто-ми енцефаліту, настає холерна кома. Деякі дослідники (О. Г. Ніконов) цю форму хвороби пояснюють можливістю перебування та розмноження холерного вібріона у жовчних шляхах, куди збудник потрапляє через спільний жовчний проток із дванадцятипалої киш-ки, де він перед цим розмножився до величезної кількості. Кри¬тичний стан розвивається блискавично внаслідок попадання в кров через неушкоджену стінку жовчного міхура великої кількості ток¬сичних продуктів холерних вібріонів у ранньому періоді хвороби.