Холера (cholera)

Схема патогенезу холери має такі етапи. 1. Попадання холер¬ного вібріона в кишки, розмноження його в лужному середовищі і руйнування, звільнення і нагромадження токсинів, у тому числі холерогену. 2. Посилення секреції ізотонічної рідини: а) актива¬ція холерогеном аденілциклази мембран ентероцитів, посилене утворення цАМФ (цГМФ), підвищення проникності біологічних мембран ентероцитів для натрію і води; б) блокування натрієвого насоса, різке зменшення реабсорбції ізотонічної рідини. 3. Дегідра-тація (в катастрофічній формі). 4. Згущення крові, сповільнення кровотоку, гіпоксемія, гіпоксія. 5. Метаболічний ацидоз з нагрома¬дженням токсичних продуктів. 6. Екстраренальне порушення сечо¬виділення (гіпогідремія) аж до анурії, в тяжких випадках — екстраренальна кома.

Під час огляду трупа людини, що померла від холери, звертає на себе увагу «поза боксера», яка зумовлена скороченням м'язів внаслідок глибокого зневоднення та демінералізації. Колір шкіри землисто-діанотичний, трупні плями багрово-фіолетові. Виявляє¬ться скупчення крові в магістральних судинах. Кров під час венесекції не витікає, має консистенцію желе. Кишки наповнені рідиною, яка нагадує каламутний рисовий відвар. Усі дослідники звертають увагу на відсутність запальних змін, слизова оболонка тонкої кишки майже не змінена, вкрита ніжним висівкоподібним нальотом. Під час мікроскопічного дослідження не виявляють некро¬зу і десквамації епітелію ворсинок тонкої кишки, структура його збережена. У міокарді і печінці спостерігаються дистрофічні зміни, в нирках — жирова та вакуольна дистрофія канальців нефронів. Внаслідок порушення кровопостачання нирки зменшені, капсула з них легко знімається. Плевра, перикард, очеревина покриті лип¬кою тягучою рідиною.

Клініка. Інкубаційний період триває від кількох годин до п'яти днів (найчастіше 1—3 дні). Продромальні явища нетипові, але іно¬ді протягом нетривалого періоду (від кількох годин до однієї доби) спостерігаються характерні симптоми, які, особливо у разі відповідної епідеміологічної ситуації, дають змогу запідозрити холеру: відчуття тривоги, слабість, бурчання в животі, біль у жу¬вальних і литкових м'язах, пітливість, запаморочення, похолодання кінцівок.

У типових випадках холера починається гостро з проносу (рис. 2) з імперативними, несподіваними для хворого позивами до дефекації без болю у животі і тенезмів. Кал швидко стає водя¬нистим і далі нагадує рисовий відвар, втрачає специфічний запах і набуває запаху сирої риби або тертої картоплі (Г. О. Івашенцов). Можливе бурчання біля пупка або внизу живота. Через кілька годин, іноді через добу, до проносу приєднується багатора¬зове блювання, іноді фонтаном, без нудоти, болю в надчеревній ділянці. Блювотні маси швидко втрачають характерний вигляд, стають водянистими і також нагадують рисовий відвар.Профузний пронос, багаторазове блювання з великою кількіс¬тю блювотних мас швидко призводять до зневоднення організму. Наростають інтоксикація, слабість, спрага, сухість у роті. Шкіра набуває синюшного відтінку, стає вологою, холодною на дотик, втрачає еластичність, тургор її знижується. Язик сухий, живіт втягнутий, неболючий, можливий метеоризм (гі¬покаліємія). Голос стає осиплим, дихання часті¬шає (тахіпное), артері¬альний тиск знижується, спостерігається тахікар¬дія. Зменшується діурез, виникають судороги окре¬мих груп м'язів. Свідо¬мість збережена, хво¬рі байдужі, відчувають страх. Суттєвих змін у пе¬риферичній крові на по¬чатковому етапі немає, надалі ці зміни в основ¬ному пов'язані з її згу¬щенням. Температура тіла залишається, як пра¬вило, нормальною.

Перебіг холери може бути різним — від легких, стертих форм до найтяжчих, блискавичних, коли хворий гине через кілька годин. За вираженістю клінічних проявів розрізняють лег¬ку, середньотяжку, тяжку і особливо тяжку форму (див. рис. 2). Тяжкість перебігу визначається ступенем зневоднення, гемодина¬мічних і метаболічних розладів.

Ступінь зневоднення лежить в основі клініко-патогенетйчної класифікації холери. Розрізняють чотири ступені зневоднення, кри¬терієм яких є дефіцит маси тіла (%), а також показники клїніко-біохімічного обстеження (табл. 2).

У хворих із зневодненням І ступеня спостерігається пронос і блювання 2—4 рази на добу, дефіцит маси тіла не перевищує 3 %. Самопочуття звичайно задовільне, хворий відчуває слабість, су¬хість у роті, спрагу. Фізико-хімічні показники крові залишаються в нормі. Протягом 1 — 2 днів, часто спонтанно, наступає одужання. Холера із зневодненням І ступеня виявляється у 40—60 % хворих і реєструється частіше під час розпалу і спаду епідемічного спалаху.

У разі зневоднення II ступеня, що спостерігається у 20—35 % хворих, втрата рідини становить понад 3% (до 6%) маси тіла. Хвороба має гострий початок, характеризується профузним проно¬сом (випорожнення до 15—20 разів на добу), фекалії поступово втрачають характерний вигляд, нагадують рисовий відвар. Часто приєднується блювання, швидко наростає зневоднення. Хворі скаржаться на слабість, запаморочення, сухість у роті, спрагу. Шкіра суха, бліда, часто з нестійким ціанозом, охриплість голосу, іноді судороги литкових м'язів, кистей, стоп, посіпування жувальних м'я¬зів, гикавка. Спостерігаються тахікардія, зниження артеріального тиску до 13,3/8,0—12,0/6,7 (100/60—90/50 мм рт. ст.).