Клостридіальна (споротворча) анаеробна інфекція

У разі запізнілої медичної допомо¬ги — несвоєчасного виконання хірургічного втручання, зокрема хірургічної обробки рани чи ампутації, або взагалі у разі неконтрольованого перебігу захво¬рювання поширення некротичних змін веде до інвазії мікроорганізмів у кровообіг, розвитку анаеробного сеп¬сису та смерті хворого.

У стадії анаеробної флегмони, як обмеженої, так і ще більшою мірою поширеної, рана стає сіро-брудною, сухою (при газовій) чи вологішою (при газово-некротичній формі), з малою кількістю серозно-геморагічно¬го чи каламутного смердючого ексу¬дату. М'язи в рані втрачають блиск, стають сірими, або геморагічними, нипинаються в рану. Навколо рани тка¬нини набряклі. Внаслідок стискання набряком судин шкіра далеко за межа¬ми осередку стає блідою, на ії поверхні помітні синюваті смуги вен. При паль¬пації набряклих тканин навколо рани відчувається крепітація.

За поширення інфекції в тканинах розвиваються міонекроз, некроз м'язів (окремих чи груп) та гангре¬на. Некроз м'язів та судин призво¬дить до крововиливів, розкладання гемоглобіну та появи на поверхні шкіри уражених зон кінцівок чи тіла пухирів та розсіяних плям (ландкарт-ного типу) багрово-синього та буро-жовтуватого (бронзового), інколи жовтувато-зеленуватого кольору ("цвітіння синця"). Через це зміни кольору шкіри називають "забарвлен¬ням осіннього лісу".

У разі переважної локалізації анае¬робної інфекції на ногах міонекроз швидко поширюється, спричинює тромбоз магістральних артерій та гангрену ноги чи, рідко, ніг. На арте¬ріях ноги зникає пульс (периферійне від рани), нога стає холодною, тем¬но-синьою чи навіть чорно-синьою.

Рана при гангрені стає темно-бруд¬ною, некротичною, смердючою. За¬гальний стан хворого, що значно по¬рушується вже в стадії флегмони (емо¬ційне пригнічення, субфебрильна тем¬пература тіла, тахікардія, втрата апе¬титу, сухість слизової оболонки, язика та наліт тощо), при розвитку поши¬реної флегмони, а особливо міонекро-зу та гангрени, різко погіршується. Підвищується температура тіла до фебрильних цифр (38—40 °С), спостерігається виражена інтоксикація (відсутність апетиту, депресія, жов-тяничність склер, сухий обкладений сірим нальотом язик, диспепсичні явища, тахікардія, низкий артеріаль¬ний тиск, лейкоцитоз, низький діурез, прогресуюча анемія, па¬сивність).

Розвиток сепсису характеризується поглибленням загальних явищ інтокси¬кації та розвитком токсичного шоку.

Клінічний перебіг захворювання може бути блискавичним, мати швид¬кий чи повільний перебіг, а за тяж¬кістю — дуже тяжким, тяжким та се¬реднього ступеня тяжкості.

У переважній кількості випадків анаеробна інфекція має перебіг тяж¬кої міонекротичної форми. Лише у невеликої кількості хворих інфекція обмежується ураженням лише над-фасціальних (епіфасціальних) м'яких тканин, власне сполучної ткани¬ни (підшкірної основи, судин, по¬верхневої фасції), тобто розвитком анаеробної флегмони чи, за терміно-логією деяких західних авторів, — анаеробним целюлітом (з газо¬утворенням чи без нього). Ця фор¬ма, на відміну від міонєкротичних форм з притаманним їм головним чином некротичним процесом, перебігає з чіткими ознаками також запального процесу — лейкоцитар¬ною інфільтрацією тканин навколо осередку з явищами фагоцитозу. Перебіг такої форми інфекції значно легший, а прогноз для хворих сприятливий.

Діагностика анаеробної інфекції грунтується, головним чином, на клінічних проявах захворювання — місцевих ознаках та загальних, сис¬темних порушеннях. Місцеві озна¬ки—це зміна вигляду самої рани, набряк тканин навколо неї та за її ме¬жами, зокрема проксимальніше від неї, якщо йдеться про головну лока¬лізацію інфекції — кінцівки, особли¬во ноги, крепітація в тканинах навко¬ло осередку, мізерні смердючі виді¬лення з рани буро-брудного кольору (за відсутності в асоціації гнильних мікроорганізмів запах виділень неприєм¬ний, нагадуює запах квашеної капу¬сти чи несвіжого сиру). Нерідко м'я¬зи випинають із рани, мають вигляд вареного м'яса або темно-геморагіч¬ний колір, на шкірі з'являються баг¬рово-синюшні та "бронзові" плями ландкартного типу та пухирі. В тка-нинах на рентгенограмі помітний газ (чарунчаста ніздрювата структура клітковини та скупчення газу в м'язах; іноді — у вигляді ялинки).Різка інтоксикація, що рано обу¬мовлює загальні розлади — наростаю¬чу декомпенсацію серцево-судинної системи та внутрішніх органів, прогре¬суюча анемія доповнюють клініку зах¬ворювання.

Мікробіологічне дослідження виді¬лень з рани та некротичних тканин дає змогу поставити орієнтовний діагноз (наявність великих товстих із заокруг¬леними кінцями грампозитивних па¬личок (Cl.perfringens) та паличок у формі коми (за присутності СІ. vibrio septicum), а чисту культуру можна одержати лише через 2 доби, тобто пізно. Тому лікувальна тактика грун¬тується на клінічних ознаках та симп¬томах. Визначення ферментів гіалуро-нідази і лецитинази для діагностики — як показників життєдіяльності Cl.perfringens та Cl.vibrio septicum — не одержали поширення через складність дослідження і непрямий характер цих чинників.