Клостридіальна (споротворча) анаеробна інфекція
Анаеробна клостридіальна інфек¬ція, найчастіше відома під синонімом "газова гангрена", належить, як і спе¬цифічна анаеробна інфекція—пра¬вець, до ранової токсикоінфекції. Вона звичайно супроводжує вогне¬пальні травми. У роки Великої Вітчиз¬няної війни вона спостерігалась по¬рівняно рідко — у 0,5—1 % поранених (хоч у попередні війни була майже епідемічною; ще в роки першої світо¬вої війни ускладнення такі реєстрували у 5—13 % поранених). Але, хоч і відносно рідко, газова гангрена спо¬стерігається і в мирний час, особли¬во при залізничних, а також автомо¬більних травмах, побутових та вулич¬них ножових пораненнях, що прони¬кають у кишечник тощо. Вона іноді спостерігається і після операцій (ам¬путація ніг у зв'язку з гангреною, опе¬рації на травному каналі, зокрема на товстій та прямій кишках, після абортів, особливо кримінальних, і навіть після ін'єкцій. Збудниками цієї інфекції є анаеробні клостридії, на¬самперед Cl.perfringens — газотворчий клостридій, Cl.vedematiens — клост-ридій набряку, Cl.hystolyticum — клос¬тридій, що розплавляє тканини, та СІ.vibrio septicum — септичний вібріон. Інші мікроорганізми (клост¬ридії) не відіграють самостійної ролі у виникненні захворювання.
Анаеробна мікрофлора живе в товстій кишці тварин і людини, звідки потрапляє (з фекаліями, при загибелі тварин та людей) в навколишнє се¬редовище — в землю, повітря, де мо¬же довго зберігатися, особливо в формі спор.
Особливо багаті на клостридії удоб¬рені фекаліями тварин та людини (органічними добривами) присадибні ділянки, городи, сади, смуги впро¬довж залізничних доріг тощо.
В цих грунтах навіть на значній глибині (до 1 м) виявляють клост¬ридій. Цим пояснюється те, що в роки війни анаеробна інфекція часті¬ше спостерігається в період оборон¬них боїв, коли війська перебувають довго на одному місці, яке забруд¬нюється фекаліями. Cl.perfringens міститься в травному каналі 25—30 % здорових людей в і сечостатевій сис-темі багатьох дорослих жінок. Він ви¬являється у багатьох неінфікованих хворих, що лікуються в шпиталях/на шкірі — до 44 % (H.M.Sommers, 1980), а також у сечостатевих шляхах жінок. У такому разі з'являється ри¬зик щодо розвитку у них за відповід¬них умов газової гангрени. Та все ж невелике поширення клостридіїв є виз¬начальним у розвитку інфекції.
Головним у патогенезі останньої є сприятливі умови, в які потрапляють клостридії чи їх спори, а саме: на¬явність у рані неаерованих кишень та змертвілих тканин, особливо м'язів, підвищена чутливість організму до збудників цієї інфекції внаслідок ба¬гатьох причин — порушення загаль¬ного кровообігу, обміну речовин (цукровий діабет, гіповітаміноз, гі-попротеїнемія тощо), анемії, охолод¬ження, зниження імунітету тощо. Про це засвідчує той факт, що кон¬тамінація, наприклад, залізничних, як правило, відкритих травм реєструється у всіх випадках, але інфекція роз¬вивається, як правило, лише у 1 % по¬терпілих. Треба особливо відзначити роль запізнілої хірургічної обробки рани у патогенезі анаеробної інфекції.
Вона най¬частіше ускладнює рани рук та живо¬та, рідше — грудей та ще рідше — піиї й голови (завдяки добрій васкуляризації останніх). Частота ускладнення анае¬робною інфекцією ніг та сідниць пояс¬нюється як наявністю у цих ділянках тіла великих м'язових масивів (з високим вмістом глікогену та білка), так і най¬більшою забрудненістю їх клостридіями через близькість до анального отвору та сечостатевих органів.
Особливо небезпечні рани ніг та рук, які ускладнені переломом кісток чи пошкодженням магістральних су¬дин (та перев'язкою їх), оскільки фрагменти зламаних кісток призводять до пошкодження м'язів та змертвіння тканин, а поранення судин зумовлює ішемію тканин та їх некроз. У разі вогнепальних ран роль пошкодження кісток (перелому) у виникненні анаеробної інфекції в рані особливо де¬монстративна (при переломах ця інфекція спостерігається в кілька разів частіше, ніж за їх відсутності). Анаеробна інфекція частіше розви¬вається в сліпих ранах, особливо оскол¬кових, оскільки з осколками заносяться земля, шматки одягу та інші носії імплантаційної інфекції, а також біль¬шою мірою некротизуються тканини. Потрапляючи із землею, кальцій та си¬ліцій також сприяють розвитку ін¬фекції.
Анаеробна інфекція зумовлюється головним чином асоціацією анаероб¬них клостридіїв, рідше — монокульту¬рою. Найчастіше зустрічається асоціа¬ція газотворчого Cl.perfnngens, який виділяється у 56—100 % хворих, та набрякового Cl.vedematiens (у 15—50 % хворих), рідше — трьох клостридіїв (А.Н. Львов, О.А. Доліна, 1964; W.A. Altemeir, 1995). Найрідше зустрічаєть¬ся Cl.hystolyticum. Поряд із анаеробни¬ми клостридіями та неспоротворчими анаеробами в асоціації нерідко зустрічаються збудники гнійної (баналь-ної) гострої інфекції.Класифікація. Клінічне розмаїття варіантів анаеробної інфекції зава¬жає створенню загальноприйнятої єдиної класифікації її. Існує багато термінів для її назви: газова інфек-ція, газова гангрена, анаеробна гангрена, гострий злоякісний наб¬ряк, бронзова бешиха, біла бешиха та ін. Найчастіше користуються термінами "анаеробна інфекція" та "газова гангрена".