Німесулід: оцінюємо перспективи

Межа ХХ та ХХІ століття ознаменувалася суттєвими подіями в фармакології та клінічній ревматології — впровадженням у медичну практику нової за фармакодинамічними властивостями групи нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) — селективних та неселективних інгібіторів ЦОГ. Завдяки виявленню понад 30 років тому J. Vane та його послідовниками багатьох властивостей циклооксигеназ та їх ізоферментів ЦОГ-1 та ЦОГ-2, вже у 90-ті роки в фармакотерапію ревматичних та інших хвороб опорно-рухового апарату, сполучної тканини, інших захворювань увійшли такі відомі на сьогодні ЛЗ, як мелоксикам, німесулід, целекоксиб, рофекоксиб тощо. До теперішнього часу ведуться активні пошуки оптимального фармакотерапевтичного “коридору” для кожного із зазначених ЛЗ, але в цілому можна стверджувати, що з’явилися нові перспективи підвищення ефективного та безпечного застосування НПЗЛЗ у клінічній практиці (табл. 1).

Одним із відомих представників зазначеної фармакологічної групи ЛЗ є німесулід. В Україні накопичено певний досвід застосування цього інгібітору ЦОГ-2. На сьогодні в клінічній практиці використовується близько 30 форм препаратів німесуліду різних виробників.

Німесулід був розроблений та введений у медичну практику у 80-х роках ХХ століття як один із перших представників нового покоління нестероїдних протизапальних лікарських засобів — селективних інгібіторів ізоферменту циклооксигенази-2 (ЦОГ-2). Німесулід дозволений до застосування у понад 50 країнах світу і посідає V місце на ринку НПЗЛЗ у світі. За ці роки клінічна ефективність препарату у пацієнтів із захворюваннями опорно-рухового апарату, головним болем, дисменореєю, болями при злоякісних новоутвореннях, а також посттравматичними та постопераційними їх проявами доведена і не викликає сумнівів. За ефективністю німесулід не поступається відомим (“класичним”) НПЗЛЗ, а за профілем безпеки має певні переваги над іншими аналогічними протиревматичними та близькими до них ЛЗ. Зацікавленість викликає здатність препарату інгібувати імунну та неімунну секрецію гістаміну.

Накопичений позитивний досвід при фармакотерапії німесулідом остеоартрозу, причому у різних фармацевтичних формах — таблетки та гель. Препарат отримав позитивну оцінку при лікуванні хворих з ортопедичною патологією (коксартроз, остеохондроз, спонділоартроз, hip-spine syndrom), зазначена висока терапевтична активність у 60–84 % пацієнтів з псоріатичним та у 41,2–76,5 % з реактивним артритом.

Досить високу ефективність виявили дослідження розчинної форми німесуліду — препарату німесил [3]. Застосування цього ЛЗ у хворих з дегенеративними захворюваннями суглобів дозволило в 20 % випадків досягти стійкої клінічної та лабораторної ремісії, у 40 % хворих зберігався остеоартроз легкого ступеня тяжкості і лише у 10 % — тяжкого ступеня (за індексом Лекена). Слід підкреслити, що завдяки своїм фармацевтичним та фармакокінетичним властивостям зазначена фармацевтична форма німесуліду в порівнянні з іншими НПЗЛЗ, зокрема диклофенаком натрію, проявляє більш ранній знеболюючий ефект уже після першого прийому.

Відповідно до декларованої ВООЗ декади (2000–2010 рр.) боротьби з захворюваннями опорно-рухового апарату (The Bone and Joint Decade. Geneva, 2000–2010), НПЗЛЗ, в тому числі селективні інгібітори ЦОГ-2 (німесулід, мелоксикам, целекоксиб та ін.), включено до переліку ЛЗ, застосування яких підлягає всебічному дослідженню в межах зазначеної проблеми. В нашій країні перший досвід застосування німесуліду (німесилу) у хворих з первинним синдромом болю нижньої частини спини за методиками, рекомендованими ВООЗ, був набутий Н. А. Шостак [9]. Пероральне введення препарату по 2 рази на добу в дозі 200 мг протягом 12 тижнів знижувало інтенсивність больового синдрому, тривалість ранкової тугорухомості хребта, а також інших порушень рухової діяльності пацієнтів, у тому числі в соціальній, сексуальній сферах та повсякденній діяльності.

У хворих із системною склеродермією та ревматоїдним артритом за наявності синдрому Рейно дослідженнями Н. М. Шуби та співавт. [10] відзначений виражений анальгезуючий та протизапальний ефект німесуліду при комбінованому лікуванні суглобового синдрому (комбінація німесилу та фастум-гелю).

Досить оптимістичні первинні дані отримано при проведенні комплексної фармакотерапії з різними шляхами введення (перорально та зовнішньо) з іншими НПЗЛЗ. Хоча відомо, що одночасне застосування двох або більше НПЗЛЗ збільшує ризик розвитку побічних дій (ПД) при тривалому застосуванні. Однак використання підходу, запропонованого Н. М. Шубою [10] на досить великій популяції хворих, дозволило зробити позитивний висновок щодо доцільності даної комбінації. Як вважають дослідники, селективна інгібіція ЦОГ-2 та нешкідливість впливу на хрящову тканину суглобів є підґрунтям ефективного та безпечного застосування німесуліду при консервативному лікуванні хворих з артритами (наприклад, терапія диклофенаком натрію).Про більший профіль безпеки німесуліду у порівнянні з іншими НПЗЛЗ свідчать дані А. К. Галицької та співавт. (2001). Він пов’язаний з відсутністю впливу зазначеного ЛЗ на синтез простагландинів. Завдяки таким особливостям механізму дії зменшується ПД препарату на гастроінтестинальний тракт та нирки. Не відмічено клінічнозначущих негативних наслідків взаємодії німесуліду (німесилу) з базисними протиревматичними ЛЗ — амінохіноліновими похідними, цитостатиками та препаратами золота у хворих з ревматоїдним артритом (у дослідженнях Інституту ревматології РАМН, Санкт-Петербурзького міського ревматологічного центру, Ярославської державної медичної академії).Разом з тим, до негативних наслідків фармакокінетичної взаємодії німесуліду слід віднести зниження біодоступності фуросеміду та інших діуретиків сульфаніламідної структури, у зв’язку з конкуренцією за зв’язок з білками плазми, а також з фенофібратом, саліциловою кислотою, талбутамідом. У хворих на цироз печінки або ниркову недостатність з гіпоальбумінемією або гіпербілірубінемією зв’язування препарату з альбуміном сироватки крові знижується. Німесулід сприяє вивільненню зв’язків з білками плазми метотрексату. Препарат призначається тільки дорослим.