Особливості антибактеріальної терапії під час вагітності

Десятиліття безконтрольного і нераціонального застосування антибіотиків мають щонайменше три тяжкі медичні наслідки:

- антибіотикорезистентність багатьох штамів мікроорганізмів;

- широка розповсюдженість дисбактеріозу;

- сенсибілізація великих контингентів населення.

Розповсюдженість антибіотикорезистентності щороку зростає і сягає майже катастрофічних масштабів [1, 7, 10]. Так, у 50–60-ті роки 100 % штамів Str. pneumoniae були високочутливими до пеніциліну. У 80-ті роки вже 5–6 % штамів виявляли пеніцилінорезистентність, а наприкінці 90-х ця цифра досягла 47 % в Азії та 46 % у Північній Америці. Резистентність Е. coli, основного збудника позалікарняних інфекцій сечових шляхів, до аміноглікозидів сягає 70 % в Іспанії і 48 % у Великій Британії, а до ко-тримоксазолу (триметоприм/сульфаметоксазол) — понад 30 % у Німеччині та 22 % у Франції. Шпитальні штами мікроорганізмів нерідко виявляють резистентність одночасно до багатьох, причому сучасних і потужних антибіотиків. За даними Центру з контролю захворюваності США (CDC), у цій найбагатшій країні щороку вмирає близько 14 тисяч госпіталізованих від інфекцій, спричинених антибіотикорезистентними мікроорганізмами.

Табл. 1 Категорії лікарських засобів, що застосовуються під час вагітності (FDA, 1980 з доповненнями і корективами Медведь В. І., 2001)

Серед причин дисбактеріозів ятрогенні впливи посідають перше місце. До цих впливів, насамперед, належить необррунтоване безконтрольне вживання антибіотиків, що призводить до надмірного розмноження в кишківнику облігатних анаеробів та розвитку псевдомембранозних колітів. Даних щодо реальної розповсюдженості дисбактеріозу серед населення немає. Проте достовірно встановлено, що такі найрозповсюдженіші хвороби людини, як атеросклероз, вторинні імунодефіцити, сечокам’яна хвороба, новоутворення, алергія, пов’язані з порушеннями в екосистемі “хазяїн–мікрофлора”.

За даними спеціальних досліджень, частота медикаментозної алергії у популяції становить 2,24 %, серед осіб, які постійно контактують з ліками (фармацевтичні та медичні працівники) — 25 %, тривало лікуються (хворі на туберкульоз) — 10 %. Антибіотики, зокрема пеніцилін, є однією з найчастіших причин медикаментозної алергії і найчастішою серед причин найтяжчого її прояву — анафілактичного шоку.

Проте все вищезазначене ні в якому разі не зменшує величезного значення антибіотиків як засобів, що врятували і врятовуватимуть мільйони людських життів. Історія застосування цих потужних лікарських засобів вчить лікарів діяти обережно і виважено, бути обачливими і педантичними, врешті-решт, грамотними і розумними. Коли йдеться про антибіотикотерапію вагітних жінок, значущість цих уроків зростає стократно.

Проблема медикаментозного лікування під час вагітності надзвичайно складна. Ця складність зумовлена істотними змінами фармакокінетики та фармакодинаміки ліків, участю плаценти в їхньому метаболізмі й транспорті; появою принципово нових видів побічної дії — тератогенності, ембріотоксичності, фетотоксичності [5, 9]. Найважливіший принцип фармакотерапії “Noli nocere” набуває під час вагітності абсолютного значення, оскільки побічний ефект препарату може перекреслити самий сенс цього фізіологічного процесу – стати на перешкоді народженню здорової дитини.

У “Терапевтичному довіднику Вашингтонського університету” — книзі, що витримала понад тридцять перевидань і стала одним з найпопулярніших, найавторитетніших медичних керівництв для лікарів загальної практики — принциповий підхід до застосування ліків під час вагітності сформульовано так: “Якщо це не диктується надзвичайною необхідністю, слід уникати призначення будь-яких медикаментів у першому триместрі, а впродовж усієї вагітності використовувати мінімум лікарських засобів”. У цьому формулюванні підкреслено особливу небезпеку застосування ліків на початку вагітності, коли можлива реалізація найбільш тяжкої і драматичної їх дії — тератогенної, тобто спричинення вроджених вад розвитку. Після 12 тижнів вагітності тератогенний вплив медикаментозних засобів вже малоймовірний, але й наслідки фетотоксичної дії можуть бути дуже тяжкими, аж до внутрішньоутробної загибелі плода.

Тому, призначаючи вагітній жінці лікування, лікар має особливо відповідально поставитися до оцінки співвідношення користь/ризик. Причому йдеться про користь для жінки, а ризик, у першу чергу, для плода. Адекватна оцінка такого специфічного співвідношення є для лікарів досить складним завданням. Полегшити її покликана класифікація Управління з контролю харчових продуктів і лікарських засобів США (Food and Drug Administration, FDA), згідно з якою всі медикаменти поділяються на п’ять категорій (табл. 1).