Первинні дефіцити антитілоутворення

Загальний варіабельний імунодефіцит

Загальний варіабельний імунодефіцит (ЗВІД) — гетерогенна група первинних дефіцитів продукції антитіл. Характеризується пізнім початком та високою варіабельністю клінічних проявів. ЗВІД належить до імунодефіцитів із переважним порушенням продукції антитіл, але виявлено багато змін стосовно кількості, співвідношення основних популяцій Т-лімфоцитів та функцій Т- лімфоцитів. Захворювання розвивається після 18-місячного віку, існує 2 періоди підвищеного ризику розвитку цієї патології — 6–10 та 26–40 років. Частота в популяції становить приблизно від 1:25 000 до 1:100 000 населення.Критерієм встановлення діагнозу ЗВІД є значне зниження рівня (більше 2 SD від вікової норми) трьох, рідше — двох основних ізотипів імуноглобулінів (IgG, IgM, IgA). Рівень ІgМ знижений у половини пацієнтів. Ізогемаглютиніни відсутні, спостерігається слабка відповідь на білкові та полісахаридні вакцини. Більшість пацієнтів мають нормальну кількість В-клітин, однак у деяких хворих число В-клітин може бути знижене. Ступінь дисфункції Т- клітин може бути різним у пацієнтів із ЗВІД.Найбільш характерні клінічні прояви у хворих із ЗВІД — рецидивуючі респіраторні інфекції та інфекції травного каналу. Респіраторні інфекції найчастіше спричинені H.іnfluenzae, M.cataralis та S.рneumoniae. У більшості пацієнтів захворювання виявляється вже за наявності хронічного ураження легень, у тому числі — бронхоектатичної хвороби. Причиною більшості кишкових інфекцій є G.lamblia, C.jejuni, Salmonella.У пацієнтів із ЗВІД можуть розвиватися аутоімунні захворювання, такі як ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, аутоімунна гемолітична анемія, ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, аутоімунний тиреоїдит, вітіліго, первинний біліарний цироз. Описані саркоїдоподібні гранульоми в легенях, печінці, селезінці, кон’юнктиві ока.Для таких хворих характерна схильність до розвитку злоякісних новоутворень, зокрема лімфом та злоякісних пухлин шлунка. Лімфопроліферація часто виявляється при обстеженні хворих. На відміну від спадкової гіпогамаглобулінемії, у третини хворих із ЗВІД відмічаються спленомегалія та/або дифузна лімфаденопатія. Характерний розвиток нодулярної лімфоїдної гіперплазії у травному каналі. Може спостерігатися мальабсорбція зі втратою маси тіла, діареєю та супутніми змінами, такими як гіпоальбумінемія, дефіцит вітамінів, порушеннями, подібними до проявів целіакії. З підвищеною частотою зустрічаються хронічні запальні захворювання кишечника (неспецифічний виразковий коліт та хвороба Крона).Слід пам’ятати про інші можливі причини гіпогамаглобулінемії, які також повинні бути виключені у пацієнтів із підозрою на ЗВІД.Серед хлопчиків та дівчаток ЗВІД зустрічається з однаковою частотою. У більшості випадків захворювання виникає спорадично, хоча приблизно у 25% випадків може бути сімейна спадковість. У 10% випадків ЗВІД або інші споріднені імунодефіцити (дефіцит ІgА) можуть бути виявлені в одного або більше членів сім’ї.

Гіпер-ІgМ-синдромГіпер-ІgМ-синдром — група окремих захворювань із подібними клінічними проявами. У 70% випадків захворювання успадковується зчеплено з Х-хромосомою, в інших — аутосомно-рецесивним шляхом.Генетичний дефект, виявлений при Х-зчепленій формі (HIGM1 — Hyper IgM syndrome 1) характеризується наявністю мутації СD40-ліганда, що експресується на активованих Т-лімфоцитах. Взаємодія між СD40 молекулою В-клітин і СD40L на активованих Т-клітинах необхідна для переключення синтезу ІgМ на ІgG, що пояснює, чому дефіцит СD40L призводить до надлишкової продукції ІgМ при недостатній продукції ІgG. На даний час виявлено ще декілька генетичних дефектів, що призводять до розвитку аутосомно-рецесивних форм: дефіцит молекули СD40 на В-лімфоцитах, дефіцит ферментів, що беруть участь у соматичних гіпермутаціях та переключенні синтезу класів імуноглобулінів: активаційно-індукованої цитидіндезамінази, урацил-N-глікозилази.Основним критерієм діагнозу гіпер-ІgМ-синдрому є значне зниження концентрації сироваткових ІgG та ІgА при нормальному або підвищеному рівні ІgМ.Гіпер-ІgМ-синдром характеризується рецидивуючими інфекціями, аутоімунними захворюваннями, високою частотою онкологічних уражень та гематологічними порушеннями. Перші клінічні прояви у більшості хворих з’являються в ранньому дитячому віці. Найчастіше спостерігаються ураження респіраторного тракту — синусити, бронхіти, пневмонії. Оскільки при цій формі імунодефіциту суттєво порушується елімінація внутрішньоклітинних патогенів, тяжкі ураження легень можуть бути викликані Pneumocystis carinii, а травного каналу — крипто¬споридіями. Криптоспоридіоз супроводжується розвитком запальної відповіді у вигляді виразкового ураження травного каналу і склерозуючого холангіту. Гіпер-ІgM-синдром слід виключати у хворих на апластичну анемію, індуковану парвовірусом B19. Гіпер-ІgМ-синдром також асоціюється з гемолітичною анемією, тромбоцитопенією, нейтропенією.При гіпер-ІgМ-синдромі також часто розвиваються аутоімунні захворювання (артрит, гломерулонефрит). У частини пацієнтів виражена гіперплазія лімфовузлів та мигдаликів, нерідко виявляється гепатоспленомегалія.

Транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього дитячого віку

Транзиторна гіпогамаглобулінемія раннього дитячого віку — захворювання, що проявляється клінічно після постнатального зниження рівня материнського ІgG внаслідок затримки синтезу імуноглобулінів у дитини. Можливо, однією з причин є затримка дозрівання функції Т-хелперів. Більшість пацієнтів мають нормальні рівні ІgМ та ІgА, кількість В-клітин — у нормі. Концентрація ІgG знижена, але вища, ніж у пацієнтів з агамаглобулінемією. Рівень ІgG у більшості випадків нормалізується у віці 2–3 років. Основні риси транзиторної гіпогамаглобулінемії подібні до проявів інших первинних імунодефіцитів, з якими необхідно диференціювати захворювання у кожному конкретному випадку.Персистенція низького рівня ІgG після 3 років життя, особливо за наявності позитивного сімейного анамнезу щодо дефіциту антитіл або комбінованого імунодефіциту, є показанням для консультації імунолога і більш детального обстеження імунної системи.