Первинні дефіцити антитілоутворення
Принципи оцінки антитілоопосередкованого імунітету
1. Визначення рівня сироваткових імуноглобулінів G, A, M, E.
2. Визначення рівня субкласів ІgG.
3. Визначення специфічних антитіл до білкових та полісахаридних антигенів: антитіл до дифтерійного та правцевого анатоксинів, ізогемаглютинінів, антитіл до пневмококового полісахариду.
4. Визначення кількості В-клітин.5. Оцінка функції Т-клітин.
6. Визначання дефекту гена або молекули.
1. Визначення концентрації циркулюючих імуноглобулінів — ІgG, ІgA, ІgМ, ІgЕ — є скринінговим методом дослід¬ження імунологічного фенотипу синдрому дефіциту антитіл. При цьому обов’язково враховуються вікові особ¬ливості концентрації імуноглобулінів. Також слід пам’ятати, що концентрація імуноглобулінів відображає рівень антигенного навантаження. Це означає, що в імунокомпетентних пацієнтів із частими рецидивуючими інфекціями, що розвиваються внаслідок структурних аномалій або надмірної експозиції патогенів, має бути висока концентрація імуноглобулінів. Тому низька або знижена концентрація імуноглобулінів у пацієнта з частими рецидивуючими інфекціями може свідчити про дефект продукції антитіл.
2. Визначення концентрації субкласів ІgG не належить до рутинних методів дослідження антитіло-опосередкованого імунітету і проводиться за наявності відповідних показань. При інтерпретації отриманих результатів слід проявляти обережність, оскільки концентрація субкласів ІgG може коливатися залежно від віку дитини. Крім того, правильна оцінка цього показника ускладнена варіабельністю результатів, отриманих у різних лабораторіях.
3. Важливим елементом оцінки гуморального імунітету є визначення можливості пацієнта продукувати специфічні антитіла до мікробних антигенів. Для того, щоб отримати повну картину продукції антитіл у обстеженого пацієнта, необхідна оцінка здатності виробляти антитіла до білкових та полісахаридних антигенів.Обстеження з метою вивчення гуморальної відповіді на бактеріальні полісахаридні антигени, як правило, комплексне і включає визначення концентрації анти-А- та анти-В-ізогемаглютиніну та відповіді на полісахаридні вакцини.
4. Визначення рівня В-клітин необхідне лише у випадку виявлення суттєвих аномалій концентрації імуноглобулінів. Оскільки В-клітини становлять усього 10–15% від загальної кількості лімфоцитів, їх відсутність або знижена кількість не впливають на загальне число лімфоцитів, що фіксується в загальному аналізі крові. За необхідності рівень В-клітин визначається методом проточної цитофлюорометрії з використанням моноклональних антитіл проти специфічних маркерів (СD19 або СD20).
5. Обстеження клітинного імунітету (визначення субпопуляцій Т-лімфоцитів та їх функцій) у більшості випадків синдрому дефіциту антитілоутворення не показане. Необхідність такої оцінки існує у пацієнтів із загальним варіабельним імунодефіцитом, а також у хворих на інфекції, спричинені внутрішньоклітинними збудниками, що зазвичай не асоціюються з дефіцитами антитілоутворення. Оцінка порушень імунної системи завжди включає обстеження на можливу ВІЛ-інфекцію з урахуванням факту, що стандартні скринінгові методики для визначення антивірусних антитіл можуть бути недостовірними у хворих із дефіцитом антитілоутворення.
6. Виявлення молекулярних та генетичних дефектів проводиться у спеціальних лабораторіях після ідентифікації дефіциту антитіл. Якщо отримана інформація про аномалію певного гена у даного пацієнта, визначення мутації дозволяє виявити носіїв і членів сім’ї з атиповими клінічними проявами та імунологічними аномаліями. Корисним може бути збереження генетичного матеріалу пацієнта та членів сім’ї, навіть якщо ідентифікація генетичної аномалії на даний час неможлива.
Спадкова гіпогамаглобулінеміяСпадкова гіпогамаглобулінемія є найтяжчою формою серед дефіцитів антитілоутворення, що характеризується вираженим зниженням рівня всіх класів імуноглобулінів. Рівень ІgG зазвичай менше 2 г/л, рівень ІgМ та ІgА — менше 0,2 г/ л. Це єдиний дефіцит антитілоутворення, при якому В-клітини поодинокі або взагалі відсутні. Т-клітини присутні в нормальній кількості, збережені гіперчутливість повільного типу та інші клітинно-опосередковані функції імунної системи. Організм хворих із цим імунодефіцитом не може виробляти антитіла у відповідь на різні антигени. Внаслідок цього, починаючи з 4–6-місячного віку, коли зникають материнські антитіла, розвиваються тяжкі бактеріальні інфекції, найчастіше отити, синусити, пневмонії. У частини пацієнтів (близько 20%) спостерігаються тяжкі генералізовані інфекції, які часто супроводжуються нейтропенією. Для таких хворих характерна висока чутливість до ентеровірусів, які можуть призводити до розвитку тяжких менінгоенцефалітів. Можливий розвиток дерматоміозитоподібного синдрому, аутоімунних порушень у вигляді ревматоїдного артриту.Найбільш поширеною формою є Х-зчеплена агамаглобулінемія, хоча існують і аутосомні форми. Х-зчеплена агамаглобулінемія розвивається внаслідок мутації гена тирозинкінази Брутона (Вtk), що локалізується у хромосомі Хq 21.3-22. Аутосомні форми спричинені аномаліями інших генів: гена μ-ланцюга, який кодує важкий ланцюг ІgМ, гена сурогатного легкого ланцюга λ5/14, або BLNK (В-клітинний зв’язуючий протеїн).Діагноз Х-зчепленої агамаглобулінемії, зумовленої мутацією Вtk, може бути встановлений у пацієнтів чоловічої статі з кількістю СД19+В-клітин менше 2%, низьким рівнем сироваткових імуноглобулінів і доведеною аномалією Вtk гена.