Сучасні аспекти функціональної нейрохірургії

Однією з найважливіших проблем у функціональній нейрохірургії є хірургічне лікування епілепсії, резистентної до медикаментозної терапії. Епілепсія — це захворювання, що характеризується неспровокованими повторними епілептичними нападами в результаті надмірних нейрональних розрядів і супроводжується різними клінічними симптомами. Виділяють три форми епілепсії: симптоматична, ідіопатична, криптогенна.

Пріоритетом у лікуванні епілепсії є призначення протисудомної терапії. Широко розповсюдженими є медикаментозні антиепілептичні препарати, які розрізняються за структурою та механізмом дії. Впровадження новітніх антиепілептичних препаратів у комбінації з класичними засобами покращило результати медикаментозного лікування епілептичних нападів. Проте близько 15–25 % хворих на епілепсію лишаються резистентними до протисудомної терапії і потребують іншого, більш радикального хірургічного лікування. Широке застосування різних нейрохірургічних методик при лікуванні епілепсії пояснюється стрімким розвитком нейрохірургічної техніки, що надає можливість виконувати хірургічні втручання з більшою точністю і практично на всіх рівнях ЦНС. Сучасні нейрорентгенологічні та електрофізіологічні методи сприяють більш точному визначенню морфологічних змін при епілепсії, локалізують вогнища патологічної електричної активності та шляхи її розповсюдження в мозку. Це, в свою чергу, дозволяє визначити доцільність хірургічного лікування, спланувати її вид та об’єм, прогнозувати очікувані результати.

Хірургічне лікування епілепсії розвивається трьома основними напрямами: класичні резекційні операції, функціональні стереотаксичні втручання, електростимулюючі операції.

Метою резекційних операцій є, по-перше, видалення первинного епілептогенного фокуса, у тому числі зони морфологічного ураження; по-друге — відключення епілептогенного фокуса від інших мозкових структур, що беруть активну участь у розповсюдженні епілептичної активності, навіть за неповного видалення первинного фокуса; по-третє — зменшення загальної кількості нейронів зі зміненою біоелектричною активністю. За допомогою стереотаксичних втручань можна досягти дві основні мети.

До резекційних операцій належать: передня скронева лобектомія, селективна амигдалогіпокампектомія, топектомія, кальозотомія, гемісферектомія, субпіальна резекція.

Передня скронева лобектомія є найбільш частим хірургічним втручанням при епілепсії. При цій операції резекція розповсюджується на 4,0–5,5 см назад від скроневого полюса. Виконується резекція мигдалини, переднього гіпокампу та кори передніх відділів скроневої частки. В багатьох випадках такі операції проводяться під “wake-up” анестезією. Тобто під час резекції хворий не спить, проводиться картування функціонально-важливих зон мозку, зокрема центру мови.

Селективна амигдалогіпокампектомія виконується хворим з вогнищевою патологією. Наприклад, у випадках медіального скроневого склерозу або при пухлинах медіаноскроневої локалізації. При таких операціях значно меншим є ризик виникнення дефіциту полів зору, дисфазії, розладів пам’яті. Якщо контроль за нападами після такої операції є недостатнім, вона може бути доповнена більшою резекційною операцією.

Топектомія є видаленням епілептогенного вогнища скроневої або позаскроневої локалізації. Найчастіше такими вогнищами можуть бути малодиференційовані гліоми (гангліоми, кавернозні ангіоми, дисембріопластичні нейроектодермальні пухлини), післятравматичні рубці, локальні енцефаліти, кортикальна дисплазія, порушення нейрональної міграції. При локалізації епілептогенного вогнища біля функціонально-важливих зон мозку топектомія проводиться під “wake-up” анестезією.

Метою кальозотомії є попередження поширення епілептичної активності з однієї півкулі у другу. Показаннями до кальозотомії є атонічні напади за відсутності вогнищевого ураження, а також випадки виявлення білатеральної синхронізованої епіактивності. Частіше це спостерігається при криптогенних або симптоматичних генералізованих нападах (наприклад, синдром Леннокс-Гасто). Проводять часткову або повну резекцію мозолистого тіла [11]. Така операція рідко спричиняє повне припинення нападів, проте результати доволі позитивні. Ускладнення, що спостерігаються після кальозотомії, здебільшого транзиторні; це можуть бути розлади мови, геміпарез або апраксія.Гемісферектомія проводиться у дитячому віці, у випадках швидкого прогресування епілепсії. Питання щодо виконання такої операції має розглядатися за наявності ряду факторів, а саме: одностороннього вогнищевого ураження, геміпарезу, односторонньої епілептичної активності, геміатрофії прогресуючих психоінтелектуальних розладів. У таких випадках найчастіше вогнищеві ураження спричиняються вродженими мальформаціями, енцефалітом Расмуссена, хворобою Штурге-Вебера, а також вторинними змінами внаслідок судинної патології. Інфекція, гідроцефалія, інтраопераційні гемодинамічні розлади є найчастішими ускладненнями такої операції [15].