Стандарти клінічного застосування холтерівського моніторування ЕКГ
Оцінка функції імплантованих електрокардіостимуляторів та кардіовертерів-дефібриляторів
ХМ-ЕКГ — зручний та інформативний засіб оцінки роботи імплантованих пристроїв, зокрема, ЕКС та ІКД (таблиця 5). Результати ХМ-ЕКГ можуть мати важливе значення для рішення щодо перепрограмування ЕКС (зміни показника АВ затримки, верхньої чи нижньої межі частоти стимуляції) або навіть заміни пристрою. За допомогою ХМ-ЕКГ виявляють такі порушення функції ЕКС:• відсутність відповіді міокарда на імпульс ЕКС;• відсутність своєчасного імпульсу ЕКС;• поява передчасного імпульсу ЕКС;• "дрейф" частоти ЕКС;• асинхронна робота ЕКС в режимі "demand" з інтерференцією ритмів;• пейсмекерна тахікардія [9].Пацієнтам з ІКД також здійснюють тривале моніторування ЕКГ. Але в цьому випадку найкраще використати багатодобові монітори з переривчастим режимом запису. Це підвищує імовірність фіксації епізоду виникнення порушення ритму та розряду пристрою у відповідь на аритмію.
Діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда
ХМ-ЕКГ характеризується обмеженою чутливістю і специфічністю у діагностиці ішемії міокарда у порівнянні з даними навантажувальних проб і ангіографії вінцевих артерій. Очевидні переваги ХМ-ЕКГ полягають у можливості реєстрації епізодів ішемії, які виникають під час повсякденної діяльності пацієнта, основний недолік — в обмеженій (2—3) кількості каналів для реєстрації ЕКГ, що істотно обмежує чутливість методу. Діагностичне значення типових змін процесів реполяризації зростає в тому випадку, якщо вони співпадають за часом виникнення з ангінозними або атиповими больовими нападами, відображеними у щоденнику пацієнта. Типові для ішемії міокарда зміни сегмента ST під час ХМ-ЕКГ визначають за принципом "1х1х1"[1, 6]: • амплітуда — не менше 1 мм;• тривалість — принаймні 1 хвилина;• тривалість періоду між послідовними епізодами ішемії — не менше 1 хвилини.Якщо хоча б однієї з цих ознак немає або характер змін сегмента ST не зовсім типовий, зміни ЕКГ розцінюють як сумнівні. Наголосимо, що депресія сегмента ST та інші ознаки порушення реполяризації можуть спричинятися не лише ішемією, а й іншими факторами, такими як гіпервентиляція, зміна положення тіла, тахіаритмії, гіпертрофія або дисфункція лівого шлуночка, синдром передчасного збудження шлуночків, артеріальна гіпертензія, порушення провідності, активація симпатичного відділу вегетативної нервової системи, електролітні порушення, прийом антиаритмічних засобів, дігоксину, психотропних препаратів [10]. Аналіз результатів ХМ-ЕКГ допомагає визначити патофізіологічні механізми виникнення ішемії міокарда. Наприклад, ішемія, зумовлена недостатнім резервом коронарного кровопостачання, характеризується залежністю від тахікардії. Вона майже завжди виникає при певному збільшенні ЧСС, тобто досягненні "ішемічного порогу", і припиняється після відповідного зменшення ЧСС. Такі епізоди ішемії співпадають з періодами підвищення фізичної та емоційної активності. Натомість, ішемія вазоспастичного походження (у тому числі варіантна стенокардія) виникає без зв'язку із збільшенням ЧСС та фізичними навантаженнями, переважно — у нічні години. Для трансмуральної ішемії, спричиненої ураженням магістральної вінцевої артерії, характерна елевація сегмента ST на 5—10 мм або фазні зміни — депресія, яка змінюється елевацією ST. Такі ішемічні епізоди можуть тривати до 20—30 хвилин.Особливу цінність має ХМ-ЕКГ для виявлення епізодів "німої" ішемії міокарда. Цим терміном позначають безсимптомні зміни сегмента ST у пацієнтів з діагностованою ІХС. Пропонують розрізняти "німу" недостатність вінцевого кровообігу у "безсимптомних" пацієнтів, після перенесеного інфаркту міокарда та в інших пацієнтів з симптомною ІХС [13].
При ХМ-ЕКГ, яке виконувалося в післяінфарктному періоді, безсимптомне вагоме зниження сегмента ST реєструвалося в третині випадків [14]. Серед пацієнтів з хронічною ІХС "німа" недостатність вінцевого кровообігу реєструвалася у 21—80% випадків [17].У хворих з різними клінічними формами ІХС результати ХМ-ЕКГ дозволяють оцінити "загальний тягар ішемії" (total ischemic burden), під яким розуміють загальну тривалість епізодів симптомної та безсимптомної ішемії міокарда протягом доби. У багатьох випадках за динамікою показників ХМ-ЕКГ найзручніше оцінювати ефективність протиішемічної терапії. Зокрема, критеріями успіху медикаментозної терапії або реваскуляризації міокарда є суттєве підвищення показника "ішемічного порогу ЧСС", зменшення кількості та загальної тривалості ішемічних епізодів за добу (на фоні подібної фізичної активності), а також зменшення максимальної депресії сегмента ST. Показання для проведення холтерівського моніторування ЕКГ в педіатричній практиці наведені в таблиці 7.
Висновок
Таким чином, холтерівське моніторування ЕКГ — зручний та інформативний неінвазивний метод діагностики, оцінки клінічного перебігу та ефективності лікування порушень серцевого ритму й провідності. Досягнення, технічні можливості та основні показання для застосування цього методу дослідження вперше узагальнені у рекомендаціях ACC/AHA, які можуть стати основою для створення національних стандартів з амбулаторної електрокардіографії в Україні.