Стандарти клінічного застосування холтерівського моніторування ЕКГ

Холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ-ЕКГ) — один з найбільш інформативних і доступних неінвазивних методів діагностики ІХС, порушень ритму та провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань. В Україні існує очевидна потреба в розробці та впровадженні стандартів використання ХМ-ЕКГ. З огляду на це в статті розглядається еволюція клінічного застосування ХМ-ЕКГ. Детально аналізуються основні показання для здійснення цього методу дослідження, зокрема, оцінка симптомів, які можуть бути пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності; стратифікація ризику у пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії; оцінка ефективності лікування аритмій серця; оцінка функції імплантованих пристроїв; діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда.

Серед впроваджених останнім часом інструментальних методів діагностики кардіологічних захворювань одним з найбільш поширених та доступних стало холтерівське моніторування ЕКГ (ХМ-ЕКГ). З огляду на поєднання неінвазивності та високої інформативності, можливостей використання у стаціонарних та амбулаторних умовах, ХМ-ЕКГ широко застосовують для діагностики ІХС, порушень ритму та провідності серця, а також оцінки ефективності лікування серцево-судинних захворювань. Потреба в розробці та впровадженні стандартів використання ХМ-ЕКГ в Україні очевидна. Передусім, необхідно систематизувати можливості та обмеження ХМ-ЕКГ, оцінити його місце серед інших методів виявлення кардіологічної патології. Крім того, у період впровадження елементів страхової медицини важливо чітко визначити показання для здійснення цього методу дослідження, а також клінічні ситуації, коли воно не виправдане. Очевидно, зручною основою для розробки вітчизняних рекомендацій з ХМ-ЕКГ можуть стати стандарти з амбулаторної електрокардіографії, запропоновані у 1999 році Американською колегією кардіологів та Американською кардіологічною асоціацією (ACC/AHA) [10].

Еволюція застосування методу

Холтерівське (амбулаторне, добове) моніторування ЕКГ — тривала реєстрація ЕКГ в умовах повсякденної активності пацієнта з подальшим аналізом отриманого запису. Важливим напрямком розвитку методу стало поліфункціональне моніторування, при якому, поряд з ЕКГ, реєструють артеріальний тиск та інші фізіологічні параметри. Згідно з рекомендаціями АСС/АНА [10] для діагностики більшості аритмій достатньо моніторування ЕКГ протягом 24 годин, тоді як для виявлення та належної кількісної оцінки ішемії — протягом двох діб. Для виявлення пароксизмальних порушень ритму, які виникають з періодичністю 1—2 рази на місяць, доцільно застосовувати особливі типи реєстраторів. Їх активація може здійснюватися обстежуваним у момент виникнення певних симптомів. У цьому випадку моніторування ЕКГ триває протягом 30—40 діб, а загальна тривалість збережених у пам'яті епізодів ЕКГ становить 45—50 хвилин.

У протоколі результатів холтерівського моніторування ЕКГ подається інформація про характеристики синусового ритму, кількісну та якісну оцінку виявлених порушень ритму і провідності, змін процесів реполяризації, взаємозв'язок виявлених подій та клінічної симптоматики. Розширене заключення може додатково включати оцінку роботи ЕКС, імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД), аналіз варіабельності серцевого ритму (ВРС), пізніх потенціалів шлуночків, варіабельності інтервалу QT та деякі інші параметри [2]. Основні показання для здійснення холтерівського моніторування ЕКГ:• оцінка симптомів, які можуть бути пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності;• стратифікація ризику у пацієнтів із структурними захворюваннями серця без симптомів аритмії;• оцінка ефективності лікування аритмій серця;• оцінка функції імплантованих пристроїв;• діагностика та оцінка ефективності лікування ішемії міокарда.

Оцінка симптомів, які можуть бути пов'язані з порушеннями серцевого ритму та провідності

Найпоширеніше показання для ХМ-ЕКГ — наявність симптомів, які часто виникають при аритміях (таблиця 1). При здійсненні ХМ-ЕКГ з метою діагностики аритмій та порушень провідності серця можливі такі варіанти співвідношення симптомів і змін ЕКГ: 1. Типові симптоми з'являються одночасно з документованими епізодами, які можуть бути причиною цих відчуттів. Такий результат ХМ-ЕКГ має найбільшу діагностичну цінність. 2. Наявність симптомів, які не супроводжуються аритмією. Такий результат також корисний для вибору тактики ведення хворих, оскільки свідчить про відсутність зв'язку симптомів з порушеннями серцевого ритму. 3. Відсутність симптомів під час документованих порушень ритму. У цьому випадку зв'язок аритмії та симптомів, які спостерігалися раніше, залишається нез'ясованим. 4. Відсутність документованих порушень ритму і змін у суб'єктивному статусі пацієнта під час здійснення ХМ-ЕКГ. Такий результат слід вважати неінформативним [10].

Діагностика дисфункції синусового вузла (ДСВ) і порушень атріовентрикулярної (АВ) провідностіМетод ХМ-ЕКГ може мати вирішальне значення у діагностиці порушень збудливості і провідності серця. Підозра на ДСВ виникає у випадках, коли за відсутності істотних порушень АВ провідності середньодобова частота серцевих скорочень (ЧСС) становить менше 50 ударів на хвилину, або коли мінімальна ЧСС протягом доби становить менше 40, а під час фізичних навантажень не перевищує 90 ударів на хвилину. При ДСВ можливі післяекстрасистолічні (післятахікардитичні) паузи, які тривають понад 1,8 сек. На фоні вираженої брадикардії і пауз можуть виникати замісні комплекси, міграція водія ритму, пароксизми миготливої аритмії та інших надшлуночкових аритмій ("синдром тахікардії-брадикардії"). Порівняно із звичайною ЕКГ, здійснення ХМ-ЕКГ істотно збільшує ймовірність виявлення цих подій.