Сучасна діагностика і лікування мікозів верхніх дихальних шляхів та вуха

Стан проблеми

З 60–70-х років минулого сторіччя в світі спостергіається поступове зростання частоти мікотичної патології різної локалізації, зокрема мікозів верхніх дихальних шляхів (ВДШ) та вуха [2]. Так, згідно з даними клініки Mayo (США) грибкове походження хронічного синуситу підтверджено у понад 90 % пацієнтів [9]. Зважаючи на наявність в Україні цілої низки факторів, що сприяють розвитку мікотичних інфекцій (несприятлива екологія довкілля, збільшення кількості пацієнтів зі вторинними імунодефіцитами, ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, погіршення умов життя населення тощо), можна прогнозувати прогресуюче зростання частоти мікозів, у тому числі — ЛОР-локалізації. На сьогодні в Україні та в інших країнах Східної Європи відсутні статистичні дані щодо розповсюдженості мікозів ВДШ та вуха, а інформація щодо особливостей діагностики та лікування грибкових захворювань має характер окремих повідомлень. У результаті такої ситуації серед оториноларингологів України відсутня певна настороженість щодо можливої грибкової етіології ЛОР-захворювань. Наслідком недостатнього обстеження пацієнтів та призначення неадекватного лікування є низька ефективність терапії хворих.

Особливості лабораторної діагностики мікозів

Основними етапами мікологічної лабораторної діагностики є:

1) збір матеріалу, його зберігання та транспортування до лабораторії;

2) мікроскопія патологічного або біопсійного матеріалу;

3) виділення збудника з його подальшою ідентифікацією [3].

Мазки зі слизових оболонок виконують стерильними (бажано вологими) тампонами, доставка яких до лабораторії має бути якнайшвидшою. Біопсійний матеріал перевозиться у фізіологічному розчині або поживному середовищі. Для мікологічного дослідження обов’язково повинні відправлятися матеріали з нашарувань на слизовій оболонці глотки, “кірок” на слизовій оболонці порожнини носа або різного кольору та форми (наприклад, у вигляді “згорнутого паперу”) мас у зовнішньому слуховому проході.

Для прискорення та підвищення якості діагностики до матеріалу для мікологічного дослідження бажано додавати інформацію про пацієнта (важливими можуть бути дані щодо супутніх захворювань, перебування пацієнта за кордоном, його професії, контактів з тваринами, а також щодо наявності у хворого ВІЛ-інфекції). Особливості лабораторних досліджень (мікроскопії та культурального виділення грибка) є більш цікавими для лікарів-лаборантів і детально описані в спеціальній літературі.

Імунологічна діагностика мікозів ґрунтується на виявленні антигенів збудника в крові та інших біологічних рідинах, які в нормі є стерильними. Серологічна діагностика дозволяє виявити в крові антитіла до компонентів клітини збудника. На жаль, серійні набори антитіл та антигенних діагностикумів розроблені тільки для декількох найбільш розповсюджених збудників мікозів (кандид, криптококів, аспергіл та диморфних грибів). Імунодіагностичним методам властиві певні недоліки, зокрема, недостатня чутливість та специфічність, перехресні реакції тощо.

Молекулярна діагностика дозволяє визначити наявність у крові та інших середовищах організму фрагментів клітин збудника або продуктів його метаболізму без використання антитіл (газо-рідинна хроматографія та полімеразна ланцюгова реакція). На жаль, в Україні на теперішній час зазначені методи діагностики мікозів використовуються досить рідко через високу вартість приладів та реактивів для їх виконання. Частіше імуно- та молекулярна діагностика застосовується при підозрі на глибокі інвазивні мікози.

Для підвищення ефективності антимікотичного лікування проводять визначення чутливості виділених від хворого грибів до протигрибкових препаратів. Основною проблемою у визначенні чутливості до антимікотиків є відсутність єдиних стандартів критеріїв чутливості та резистентності до кожного препарату. В залежності від умов проведення тесту (рН середовища, температури, тривалості спостереження та ін.) дані різних лабораторій можуть дуже значно різнитися [3]. На теперішній час міжнародним стандартом тестування чутливості визнано документ М27-Р (а саме його версію М27-А) з застосуванням техніки розведень препаратів в бульйоні з середовищем RPMI. За певних причин як в Україні, так і в багатьох інших країнах Східної Європи зараз застосовуються більш прості методи з використанням стандартних паперових дисків.Власні дані мікологічних досліджень. Згідно з результатами досліджень, що з 2000 року широко проводяться в лабораторії мікробіології Інституту отоларингології ім. О.С. Коломійченка АМН України, підтверджується збільшення питомої ваги хворих з грибковою патологією серед пацієнтів з хронічними запальними захворюваннями ВДШ та вуха. Особливо часто мікотична природа захворювання виявляється при обстеженні пацієнтів, які тривалий час страждають на синусит. При мікологічному обстеженні хворих на хронічний синусит (мазки з середнього носового ходу або аспірат з верхньощелепного синусу) грибкова флора або грибково-бактеріальні асоціації виявлені у понад 70 % випадків. Спостерігається певна тенденція до збільшення частоти грибкових фарингітів та тонзилітів. Мікотична флора виділяється майже в 20 % випадків при хронічному зовнішньому та середньому отиті.