Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування
Ми вважаємо, що ІГКС треба ширше використовувати для лікування рецидивуючого обструктивного синдрому у дітей з обтяженою спадковістю і ранніми проявами алергії, тому що вплив ІГКС на хронічне запалення попереджує формування персистуючої БА та інвалідизацію хворого.
Застосування ІГКС у помірних дозах при лікуванні дітей вважається безпечним. Нами також не виявлено клінічних і лабораторних ознак негативного впливу ІГКС на функціональний стан надниркових залоз, динаміку основних біохімічних показників білкового, вуглеводного, ліпідного та мінерального обмінів при застосуванні у низьких і середніх терапевтичних дозах. Місцеві побічні ефекти при лікуванні ІГКС (кандидоз слизової оболонки ротоглотки та закашлювання) були виявлені нами лише у 3 % дітей, але вони легко усувалися симптоматичними засобами і не були перешкодою для подальшої терапії.
Лікування ІГКС у низьких і середніх терапевтичних дозах дозволяє ефективно і безпечно контролювати стан дітей з тяжким перебігом БА. При призначенні високих доз ІГКС (понад 600 мкг/добу) обов’язково треба враховувати співвідношення користі та потенційної небезпеки лікування (табл. 3).Потреба в системній стероїдній терапії в періоді загострення велика. Раннє призначення ІГКС або комбінація останніх як базисної терапії і парентеральне використання системних ГКС виступають оптимальним варіантом для дітей. У дуже тяжких випадках парентеральне введення ГКС поєднується з оральним. Препаратом вибору є преднізолон, який має низьку мінералокортикоїдну активність, швидкий початок дії та простий у дозуванні. Системні ГКС призначаються, якщо:• астматичний приступ продовжується понад 3 дні;• наявна резистентність до b2-агоністів і розвивається астматичний статус;• дитина отримує базисну терапію ІГКС на період загострення;• в анамнезі є вказівка на неефективність стероїдної терапії;• абсолютним показанням для призначення системних ГКС є асфіксичний синдром.
Еуфілін у дітей молодшого віку, незважаючи на високу ефективність, повинен застосовуватися тільки як "терапія відчаю" у випадку безуспішності комплексного лікування, враховуючи його складну фармакокінетику у дітей цього віку (розвиток широкого спектра побічних реакцій), тим більше, що в наш час існує багато безпечніших і досить ефективних препаратів — селективних b2-агоністів і холінолітиків.
Пролонговані форми теофіліну (теопек, теоклір, вентакс тощо) широко використовуються для лікування середньо-тяжкої та тяжкої форм БА, особливо при нічних та передранкових приступах. Багаторічний досвід свідчить, що тривале використання теофіліну у базисній терапії здебільшого не супроводжується побічними діями та при середньотяжкій БА має позитивний клінічний ефект.Роль інфекції в патогенезі БА постійно привертає увагу дослідників. Під час загострення необхідно вирішити питання призначення антибіотиків, а у період ремісії — імуностимуляторів мікробного походження.Показання до призначення антибіотиків:• затяжний астматичний приступ• астматичний статус• інфікування хворого патогенними мікроорганізмами• супутні вогнища інфекцій• вторинний катарально-гнійний або гнійний ендобронхіт• вибір обмежений: цефалоспорини, макроліди, фторхінолони.Основою для застосування бактеріальних вакцин при БА є їх антигенспецифічний та неспецифічний ефекти. Полівалентна імунотерапія сприяє збільшенню вмісту специфічних антитіл до мікробів, які входять до складу препарату. Практично всі імуностимулятори мікробного походження впливають на більшу частину імунної відповіді — Т-лімфоцити і поліклональні В-лімфоцити, стимулюють фагоцитоз. У лікуванні БА застосовуються бактеріальні лізати (аутовакцини), неантигенні мікробні фракції (бронхомунал, бронховаксом, паспат, респівакс, IRS-19, ВП-4). Препаратом нового покоління є рибомуніл, який складається з рибосом Streptococcus pyogenes, Streptococcus Pneumoniae, Haemophilus influezae, Klebsiella pneumoniae.
Показаннями для призначення рибомунілу є:• інфекційний анамнез• супутні вогнища інфекцій• гострі респіраторні захворювання як частий тригер бронхіальної астми• інфекційний синдром у процесі самого загострення• наявність мікоплазми, хламідій• зниження клітинного та гуморального імунітету• зниження місцевого імунітету• порушення фагоцитозу та інших факторів захисту• знижені показники IFN-g.Сучасна терапія алергічних захворювань здатна забезпечити контроль за їх перебігом і значно покращити якість життя хворих дітей. На сьогодні головною проблемою є організаційне і фінансове забезпечення цієї терапії, розроблення протоколів лікування та їх моніторинг.
Література
[1] Вельтищев Ю. В., Святкина О. Б. Атопическая аллергия у детей// Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 1995. — № 1. — С. 4-10.
[2] Геппе Н. А., Коганов С. Ю. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика"// Российский педиатрический журнал. — 1998. — № 2. — С. 8-12.
[3] Геппе Н. А., Колоскова Н. Г., Бунатян А. Ф. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей// Пульмонология. — 1999. — № 4. — С. 71-76.