Бронхіальна астма у дітей. Сучасні діагностичні підходи та протоколи лікування
При призначенні базисної терапії дітям, хворим на БА, перевагу слід віддавати методиці "step up", яка полягає у призначенні такого обсягу лікування, який безпосередньо відповідає тяжкості пацієнта. Лише за відсутності бажаного терапевтичного ефекту через 2-3 тижні здійснюється "крок вгору", тобто лікування посилюється. Методику "step down", за якою спочатку призначають більш інтенсивну терапію для досягнення швидкого ефекту і потім поступово послаблюють її, вважаємо виправданою у виняткових випадках при тяжкому перебігу БА, оскільки такий підхід подовжує і ускладнює вибір оптимального лікування.Протизапальна терапія повинна призначатися безперервним курсом не менше 6 місяців (це мінімальний термін, необхідний для пригнічення алергічного запалення в дихальних шляхах). Її вид та інтенсивність коригуються залежно від відповіді на лікування. Потрібно ширше застосовувати у дітей такий засіб контролю, як моніторинг за допомогою пікфлуометрії.Інгаляційні нестероїдні протизапальні препарати (кромоглікат і недокроміл натрію) успішно застосовуються нами впродовж багатьох років у дітей з легким перебігом та частини хворих на БА середньої тяжкості (переважно атопічної), коли захворювання набуває форми періодичних спровокованих загострень, персистуючі симптоми слабко виражені й відмічаються нормальні показники ФЗД. Положення про те, що недокроміл натрію ефективніший кромоглікату і завдяки безпосередній рефлекторній дії може використовуватися при спазматичному кашлі як еквіваленті БА, ще потребують багатоцентрових рандомізованих досліджень.
У нашій клініці накопичений певний позитивний досвід застосування антилейкотрієнових препаратів, таких як монтелукаст і зафірлукаст, дія яких спрямована на блокаду лейкотрієнових рецепторів. Ці препарати, на відміну від інгаляційних засобів, призначаються в пероральній формі. Тому вони показані хворим на астму фізичного та психоемоційного навантаження і особливо дітям, які мали проблеми із застосуванням інгаляційної техніки. На нашу думку, їх можна комбінувати з інгаляційними протизапальними препаратами або з ІГКС з метою зменшення їх загальної дози. Антилейкотрієнові препарати можна застосовувати у хворих віком понад 3 роки. Вони зручні у використанні, призначаються раз на добу на ніч, мають приємний смак і вигляд (жувальна таблетка), що позитивно сприймається дітьми. Дози монтелукасту складають: 4 мг — хворим віком 3-5 років, 5 мг — 6-11 років і 10 мг — 12-15 років.
Нестероїдні протизапальні препарати необхідно застосовувати в адекватних дозах протягом усього терміну лікування. У хворих із середньо-тяжким перебігом у період сезонних загострень високий профілактичний ефект досягається призначенням ІГКС у низьких дозах коротким курсом (4-6 тижнів), що у поєднанні з тривалою і адекватною нестероїдною протизапальною терапією дозволяє в цілому забезпечувати задовільний контроль над перебігом захворювання (згідно з нашими даними — майже 70 %). Правильний розподіл протизапальної терапії у такої категорії хворих забезпечує можливість планової перерви у лікуванні в найбільш сприятливий для хворого період.
Частина дітей з середньо-тяжким перебігом БА, у яких симптоми більш виражені, а показники ФЗД знижені, потребують призначення ІГКС тривалішим курсом. За нашими даними, низькі дози ІГКС дозволяють досягти бажаного ефекту вже через декілька тижнів застосування, однак про стійкий ефект можна говорити, якщо клініко-функціональна ремісія у хворого утримується не менш трьох місяців, і лише після цього поступово зменшувати інтенсивність лікування. Як альтернативу ІГКС у дітей старшого віку (більше 12 років) можна використовувати b2-агоністи пролонгованої дії, які суттєво підсилюють клінічну ефективність нестероїдних протизапальних препаратів, але менше впливають на хронічне запалення дихальних шляхів. Тому можливість застосування пролонгованих b2-агоністів у комплексному лікуванні хворих з середньо-тяжким перебігом БА слід розглядати як резерв у випадках, коли батьки хворої дитини не дають згоду на призначення ІГКС навіть після докладних роз’яснень. Перспективними для лікування дітей з тяжким перебігом БА є комбіновані препарати, до складу яких входять b2-агоністи пролонгованої дії та ІГКС, особливо на початку лікування, коли спостерігаються часті загострення хвороби, з подальшим поступовим переходом на монотерапію ІГКС.Використання інгаляційних холінолітиків має позитивний результат у дітей з астматичним бронхітом, астмою фізичного навантаження, при дії інфекції й полютантів та в інших випадках, коли виражені холінергічні механізми. Їх можна застосовувати у дітей молодшого віку на початку загострення БА, але коротким курсом, обмеженим рамками клінічно вираженої бронхообструкції, і тільки у поєднанні з муколітиками. Останнє зумовлено підсушуючим ефектом атропіну. Існують комбіновані препарати, до складу яких входять b2-агоністи короткої дії. Деякі з них дозволяється використовувати лише у дітей віком понад 12 років.Виражена протизапальна та антиалергічна дія кортикостероїдів пояснює той факт, що вони широко використовуються як при лікуванні загострень, так і в базисній терапії БА. Призначення ІГКС дозволяє значно скоротити використання системних гормонів та b2-агоністів, не знижуючи при цьому ефективність лікування і майже не спостерігаючи побічної дії при тривалому застосуванні.У хворих на БА з тяжким перебігом базисна терапія повинна проводитися ІГКС — беклометазону пропіонатом, будесонідом, флутиказону пропіонатом. Призначення ІГКС є високоефективним і дозволяє значно зменшити використання системних глюкокортикостероїдів і b2-агоністів. Отримані нами дані свідчать про те, що застосування ІГКС з перших днів загострення БА супроводжується швидкою позитивною клінічною динамікою після нападу і сприяє скороченню стаціонарного лікування.
Усі препарати з групи ІГКС в еквівалентних дозах мають однаковий терапевтичний ефект. У дітей раннього віку клінічна ефективність ІГКС більш виражена, ніж у старших, тому що препаратом вибору є флутиказону пропіонат, для якого нами розроблена схема лікування.