Аутоімунні кризи

У лікуванні АІК важливе значення мають методи еферентної терапії, зокрема гемосорбція, плазмаферез і лімфоцитоплазмаферез. Головним принципом цього напряму в лікуванні є видалення з крові (шляхом сорбції на сорбенті з активованого вугілля у разі гемосорбції) або з інших біологічних рідин токсичних метаболітів. Це дає потужний детоксикаційний ефект і сприяє стимуляції систем природного захисту і фізіологічної регуляції в організмі хворих.

Наші дослідження свідчать, що позитивна дія гемосорбції пов’язана з кількома причинами. По-перше, з крові видаляються циркулюючі імунні комплекси і аутоантитіла, по-друге, значно підвищується чутливість організму хворих до кортикостероїдів та імунодепресантів, по-третє, гемосорбція виявляє імуностимулюючу дію, обумовлююючи збільшення кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, нормалізацію балансу Т-хелперів та Т-супресорів і, що особливо важливо, сприяє підвищенню активності Т-лімфоцитів-супресорів, які здатні пригнічувати утворення аутоантитіл. Імуностимулююча дія гемосорбції насамперед обумовлена зменшенням порушень гуморальної регуляції клітин імунної системи і обмеженням дії низькомолекулярного імуносупресорного лімфопептиду з молекулярною масою 300–500 Д, антиДНКазних аутоантитіл і циркулюючих імунних комплексів.

Проведенню гемосорбції повинно передувати всебічне клініко-лабораторне обстеження хворих з обов’язковим дослідженням травного каналу (рентгенографія, гастрофіброскопія, колоноскопія, реакція Грегерсена) і коагулограми. У день проведення процедури для поліпшення мікроциркуляції і створення помірної гемодилюції хворому доцільно ввести внутрішньовенно крапельно 200–400 мл реополіглюкину, гемодезу або сольових розчинів. Цим досягається зменшення в’язкості крові і стабільна гемодинаміка протягом сеансу гемосорбції.

Важливою є проблема вибору найоптимальніших доступів до судин для підключення сорбційної колонки (сорбенти типу СКН, КАУ, СУГС, ГСГД) до кровообігу хворого. Можливі артеріо-венозний і вено-венозний варіанти підключення гемосорбційної системи. Підключення апарата для екстракорпоральної гемосорбції до судинної системи пацієнта доцільно проводити шляхом черезшкірної катетеризації обох підключичних вен із застосуванням стандартних підключичних катетерів. У частини хворих оптимальним можуть бути такі варіанти підключення колонки з сорбентом, як підключична вена – стегнова вена, стегнова вена – ліктьова вена.

Гемосорбцію слід проводити в умовах операційної після загальної гепаринізації організму хворого (гепарин 3 мг/кг маси) і стандартної премедикації (внутрішньом’язово промедол 0,3 мг/кг, атропін 0,01 мг/кг, димедрол 0,3 мг/кг). Через кожну годину гемоперфузії хворому додатково внутрішньовенно вводять 1/4 розрахункової дози гепарину. У хворих з підвищеним ризиком геморагічних ускладнень (коагулопатії, тривале застосування глюкокортикоїдів) призначають регіональну гепаринізацію.

Після сеансу гемосорбції рекомендують проводити нейтралізацію циркулюючого гепарину протамін-сульфатом з розрахунку 1 мг протамін-сульфату на 1,5 мг введеного гепарину. Однак останню у хворих з аутоімунними і алергічними захворюваннями (особливо за наявності бронхоспастичного синдрому, бронхіальної астми) доцільно застосовувати лише у разі виникнення загрози розвитку геморагічних ускладнень, зважаючи на можливість розвитку анафілактичного шоку на введення протамін-сульфату.

Середній об’єм гемоперфузії повинен складати 2–3 об’єми циркулюючої крові, а об’ємна швидкість перфузії – 80–120 мл за 1 хв. Повторні сеанси гемокарбоперфузії проводять за показаннями з інтервалом 4–7 днів.Враховуючи той факт, що дія гемосорбції та дія пульс-терапії на імунну реактивність суттєво різні (перша стимулює імунні реакції, друга пригнічує), доцільним є поєднання цих двох методів у лікуванні аутоімунних кризів. О.А.Дьомін та ін. (1986) пропонують лікування вовчакових кризів, що характеризуються значним підвищенням рівня циркулюючих імунних комплексів і блокадою фагоцитозу, розпочинати за такою схемою: ударна доза метипреду (пульс-терапія) – гемосорбція – імуносупресія у поєднанні з антикоагулянтами. Необхідність такого підходу автори пояснюють тим, що елімінація імунних комплексів механічним шляхом та шляхом підсилення фагоцитозу нейтрофілами є недостатньою для ліквідації аутоімунного процесу. Необхідно також пригнічувати лімфогістіоцитарну реакцію в органах і таким чином блокувати утворення аутоантитіл, для чого слід призначати імунодепресанти та антикоагулянти. Гемосорбції відводиться місце імуностимулятора, який треба призначати у період між курсами імуносупресивної терапії. Призначення гемосорбції і введення значних доз гепарину під час проведення цієї процедури є важливими чинниками попередження розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного зсідання крові, який може розвинутися як під час АІК, так і в процесі лікування ударними дозами глюкокортикоїдів.

Призначаючи гемосорбцію, слід ураховувати стан загальної та легеневої гемодинаміки, наявність і ступінь дихальної недостатності, наявність тромбоемболічних ускладнень, ризик неконтрольованої кровотечі у зв’язку із застосуванням під час гемосорбції гепаринізації крові. Протипоказаннями до проведення гемосорбції є: виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, геморагічний синдром (носові, шлункові, кишкові, маткові кровотечі тощо), значні розлади гемодинаміки, виражена гіпоксія, обумовлена значним зменшенням дихальної поверхні легенів (запальний процес або набряк легенів), виражена панцитопенія (анемія, лейкопенія, тромбоцитопенія).